что такое опаковость в стоматологии
Искусство сочетания опаковых и прозрачных слоев для получения высокоэстетичных керамических реставраций
На этапе диагностики и оценки клинического случая наиболее важным моментом является правильный выбор материала для будущей реставрационной работы. Вне зависимости от вида ортопедической конструкции – единичная коронка либо протезирование всей зубной дуги – только от команды специалистов-стоматологов зависит, будет пациент улыбаться с уверенностью или же стараться скрывать улыбку от взора окружающих.
На этапах изготовления ортопедической конструкции одной из наиболее сложных задач является поиск правильного баланса опаковых и прозрачных слоев. Материал с высокой степенью опаковости полностью блокирует проникновение света и не допускает наружного просвечивания темного подлежащего дентина. В то же время такие массы не поглощают достаточное количество света для воссоздания естественного вида зуба. Прохождение светового луча через всю толщу реставрации так же важно, как и моделирование прозрачного режущего края. Светопроницаемость является важнейшим условиям для получения высокоэстетичного результата протезирования.
В случае темной пигментированной культи зуба многие зубные техники используют опаковую основу коронки либо литой металлический каркас с тщательным послойным нанесением керамических масс. Но такой метод нельзя применять у пациентов с прогнатией и прямым прикусом.
В некоторых ситуациях достаточно сложно найти идеальное соотношение прозрачных и опаковых слоев ортопедической работы. Зачастую в результате получают сниженную насыщенность цвета реставрационных материалов, что сопровождается компромиссными решениями в виде сложных техник послойного нанесения керамики. Эстетичный керамический билд-ап приемлем для пациентов, которые не грызут ногти, не участвуют в спортивных состязаниях и согласны не кусать восстановленными зубами слишком твёрдые предметы или пищу. Сопротивление на изгиб керамической облицовки и огнеупорной реставрации находится всего в пределах 100 МПа, что является негативным фактором для механической прочности режущего края коронки. Даже если врач объясняет пациенту правила обращения с такими ортопедическими конструкциями, человек зачастую забывает данные инструкции и рано или поздно возвращается к прошлым привычкам.
К счастью, на сегодняшний день врач-стоматолог имеет широкий выбор реставрационных материалов индивидуально для каждого клинического случая. Изложенные в данной публикации примеры демонстрируют использование прессуемой керамической массы IPS e.max (Ivoclar Vivadent), которая обладает как достаточной прочностью (400 МПа), так и высокими эстетичными свойствами. Для зубных техников и стоматологов, которые выполняют фрезеровку непосредственно в кабинете, сегодня очень важно иметь материал для максимального воспроизведения естественного вида зубов без значительных временных затрат. При выборе реставрационного материала, изготовлении и фиксации конструкции врач должен учесть множество деталей для получения реставрации, которая будет органично выглядеть в полости рта и при этом не иметь отрицательных факторов касательно механической прочности.
Клинический случай 1
У пациента в возрасте 67 лет зафиксированы коронки на зубах №6-11 (Фото 1). Пациент жаловался на неудовлетворительную эстетику улыбки, желал получить более естественный и «молодой» внешний вид зубного ряда. Предложенный врачом Захарием Гилбертсоном план лечения предполагал замену всех шести коронок. Проведено консервативное препарирование с максимальным сохранением подлежащих тканей зубов, удален апроксимальный кариес и старые реставрации (Фото 2). Фото отпрепарированных зубов отправлены в лабораторию с указанием, что дентин культи зубов № 6, 7 и 10 существенно пигментирован. Для перекрытия темного цвета дентина не выполняли дополнительный билд-ап. Готовая ортопедическая работа также не содержала светоотверждаемый опаковый материал. Цель состояла в получении прочной и целостной адгезивной связи между дентином и реставрацией. Для этого использован оттенок А1.
Фото 1. Клинический случай №1 до лечения; на данном этапе лечения запланирована реставрация фронтальных зубов верхней челюсти.
Фото 2. Выполнено максимально консервативное препарирование твердых тканей: особое внимание уделено удалению апроксимального кариеса и старых неудовлетворительных реставраций.
При наличии пигментированных культей зубов желание пациента получить высокоэстетичные реставрации представляло некоторую сложность для автора данной публикации. Чтобы определиться с выбором материала темный цвет дентина воспроизвели на гипсовой модели (Фото 3). Заготовки IPS e.max LT Ingots помогут скрыть пигментированные ткани, но недостаточная прозрачность не позволит в итоге достичь естественного вида коронок. В подобных случаях для получения ультратонких прозрачных реставраций идеальным выбором являются заготовки IPS e.max НT Ingots. Многие стоматологические клиники и лаборатории широко используют Value Ingots, которые благодаря средней степени прозрачности позволяют решить большинство проблем аналогичных клинических ситуаций. Но, стоит отметить, что данный материал несколько уступает в эстетичных качествах.
Фото 3. Маркировка гипсовой модели помогла в выборе материала, способного скрыть темный цвет культей зубов.
Фото 4. Материал IPS e.max Multi выбран в связи с его высокой прочностью, достаточной опаковостью для маскировки пигментированной культи в пришеечной части, а также высокой прозрачностью режущего края, способной имитировать естественный вид зуба.
Для достижения оптимальной прозрачности насыщенность цвета режущего края можно увеличить или уменьшить путем расположения восковой матрицы выше либо ниже основного литникового канала. Конструкция основного литника позволяет объединять литниковые каналы, представленные в виде двух разных форм. Тип А используется для реставраций верхних фронтальных зубов и моляров, тип В – для нижних резцов и клыков. Создание восковой модели и плавление выполнено компанией Mark Harper of Smiles. И пациент, и врач-стоматолог остались довольны конечным результатом работы (Рис. 5).
Фото 5. Фото после реставрации фронтальных зубов верхней челюсти.
Клинический случай 2
Пациентка в возрасте 48 лет обратилась в клинику с желанием получить белоснежную улыбку с естественным внешним видом зубов (Фото 6). План лечения доктора Ренди Фуршман предполагал изготовление шести коронок для зубов верхней челюсти №6-11. В качестве реставрационного материала выбран IPS e.max Multi-Press оттенок BL2 с минимальными внутренними эффектами. При работе с более яркими оттенками зачастую сложно достичь белоснежного цвета коронок, которые выглядят натурально без эффекта искусственности.
Фото 6. Клинический случай №2 до лечения; пациентка желала получить белоснежную улыбку с естественным внешним видом зубов.
Прессование реставраций выполнено в пресс-печи ЕР5000 с применением соответствующей для IPS e.max программы Multi pressing. Отличное воспроизведение деталей поверхности восковой модели на отпрессованных коронках позволило свести к минимуму толщину реакционного слоя. Реставрации срезаны с литников с помощью диска, имеющего режущий только краевой участок, что позволило максимально уменьшить величину билд-апа (вращающиеся инструменты Cardinal). Граница препарирования коронок отмечена красным карандашом, а для отображения рельефа внешней поверхности использована помада (Фото 7). С помощью колесовидного камня выполнена обработка мезиальных апроксимальных контактов в месте бывшего крепления литников, область краевого прилегания отполирована на штампе. Шаровидным бором среднего размера проведена шлифовка внешней поверхности.
Фото 7. Красным цветом на модели отображен рельеф внешней поверхности коронок.
Более агрессивными движениями конического алмазного и спирального боров нанесен рельеф вторичной анатомии зубов, затем выполнена полировка для устранения острых краев и излишних борозд.
Чтобы добиться поглощения света вдоль резцовой трети зуба использован оттенок IPS e.max Ceram Incisal 2. С помощью Essence E18 Аnthracite выделены маммелоны и произведена имитация прозрачного эффекта гало. Смесь E05 Copper и двух частей оттенка E20 Rose нанесена в области контакта десны и коронок IPS e.max для воспроизведения естественной интеграции реставраций в мягкие ткани. Оттенок E02 Creme Essence использован для имитации аспекта светоотражения эффекта гало, также с его помощью воссоздан теплый цвет центра пришеечной области зубов (Фото 8). Обжиг реставраций выполнен в печи Programat P500/P510 с применением программ Shade и Essence.
Фото 8. При выборе оттенков реставрационного материала учитывается необходимость прозрачных слоев, получения рельефа поверхности, а также возможность интеграции коронок в области мягких тканей и других зубов полости рта.
После обжига в контейнер для приготовления смесей поместили пастообразную глазурь Glaze Paste. Одну треть пасты внесли в емкость с добавлением одной капли жидкости для глазури. Две оставшиеся части смешали вместе. Глазурь с избытком наносили на керамические коронки, излишки устраняли до тех пор, пока не отмечалось появление и медленное исчезновение мазков кисти, что создает гладкую поверхность реставраций (Фото 9). Проведен повторный обжиг в печи Programat P500/P510 с применением программы IPS e.max Glaze. Затем автор статьи выполнил полировку шероховатостей глазурированных поверхностей с помощью мелкодисперсного алмазного бора до достижения желаемой текстуры коронок. Дисками для финишной обработки получен итоговый блеск реставраций (Фото 10), после этого выполнена фиксация работы в полости рта пациента (Фото 11).
Фото 9. Нанесение глазури для достижения гладкой поверхности керамических реставраций.
Фото 10. Готовые к фиксации керамические коронки после выполнения полировки с помощью мелкодисперсных дисков.
Фото 11. Итоговый результат работы: естественная белоснежная улыбка.
Выводы
Автор: Dane Barlow, Chief Operations Officer Director of All Ceramics Smiles, Inc. Boise, Idaho
Использование материалов разной степени опаковости при цветонейтрализующей технике
Н. В. Новак
д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Современные композиционные материалы представляют широкие возможности при изготовлении эстетических виниров на зубах, измененных в цвете. В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивы к механической нагрузке, эстетичны, не требуют удаления большого количества твердых тканей.
Фотополимеры характеризуются такими преимуществами, как достаточно высокая механическая прочность, химическая стойкость, большой выбор цветовых оттенков, способность поверхности к полированию до «сухого блеска». Вышеперечисленные достоинства определяют широкий диапазон показаний к применению композитов — от традиционных пломб до высокоэстетичных реставраций, воспроизводящих цвет, степень прозрачности, форму и рельеф зубной поверхности. В ряде случаев терапевтическая конструкция (винир, адгезивная шина) является альтернативой ортопедическим методам лечения [1—4].
Кроме того, современные фотополимеры имеют различные степени опаковости и прозрачности. Сочетание различных опаковых и полупрозрачных слоев позволяет, во-первых, нейтрализовать свет, отраженный от поверхности измененного в цвете депульпированного зуба, во-вторых, сформировать винир, по цвету идентичный соседним зубам. При этом, чтобы цвет депульпированного зуба не участвовал в формировании оттенков винира, его нейтрализуют путем перекрытия всей вестибулярной поверхности зуба опаковым слоем композита. Из-за сильного рассеивания света опаковый слой материала не пропускает отраженный от измененного в цвете зуба свет, нейтрализуя его. При выполнении эстетических работ, затрагивающих режущий край, применяют композиционные материалы, имитирующие полупрозрачность эмали в проксимальной области и режущем крае зуба. Для этого используют фотополимеры с повышенной светопроницаемостью, имеющие меньший уровень светлоты за счет преобладания прямолинейного прохождения света и просвечивания темной полости рта [4—6].
Оптимальное воссоздание естественного вида зуба требует, с одной стороны, знания анатомических признаков, структуры, возрастных изменений, особенностей форм и размеров коронки, что позволяет восстанавливать реальные размеры и форму зубов. С другой стороны, знание оптических свойств твердых тканей зуба и материалов необходимо для понимания смысловой роли многочисленных оттенков зуба в достижении высокого качества выполняемых эстетических работ.
Цветонейтрализующая техника используется при изменении цвета депульпированных зубов, при обширных дефектах с сильной пигментацией дентина, при возрастных изменениях цвета зубов, при дисколоритах «тетрациклиновых» зубов.
Выраженная пигментация тканей зуба требует тщательного подбора опаковых оттенков пломбировочного материала и планирования будущей реставрации.
Для нейтрализации цвета пигментированных тканей зуба, кроме опаков, могут также использоваться специальные краски («Tetric Color» Ivoclar Vivadent, Charisma creactive CF 5 Kulzer, «Color Plus» Kerr). Краска, являясь текучим композитом, содержит большое количество пигментированных частиц с высоким коэффициентом рассеивания света, поэтому также может использоваться в технике цветонейтрализации, как базовый слой.
Поэтапное изготовление цветонейтрализующего винира можно рассмотреть на клиническом примере. Пациент, 35 лет, обратился с жалобами на темный цвет фронтальных зубов (рис. 1). Кроме изменения цвета ранее депульпированных центральных резцов, наблюдается окрашивание границы пломба — зуб в латеральных резцах. Опалесценция, оттенки цвета пломб и депульпированных зубов не соответствуют аналогичным характеристикам рядом стоящих и нижних зубов. Кроме того, центральные резцы абразивно стерты по режущему краю, при этом утеряна их прозрачность, характерная для всех зубов этого пациента, уменьшена высота зубов.
План лечения предусматривает минимально инвазивное препарирование вестибулярной поверхности резцов и изготовление прямых виниров, корректирующих темный цвет зубов, восстановление высоты центральных резцов, прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 2).
В ходе обследования зубов с помощью фотографий регистрируются особенности исходной ситуации, в том числе цвет, форма и индивидуальные особенности естественных зубов. На основе анализа этих фотографий планируется индивидуальная схема послойного нанесения композиционного материала разной степени опаковости с целью цветонейтрализации насыщенного оттенка депульпированных зубов, а также воссоздания светопроницаемости режущего края. До этапа препарирования определяют толщину винира, которая зависит от положения зуба в дуге.
После снятия налета осуществляется выбор оттенков зуба, который играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковые оттенки композита подбирают для заполнения основного объема реставрации и цветонейтрализации. Дентинный слой покроется выбранным эмалевым А2. Широкий полупрозрачный слой А1 + I позволит удлинить режущий край и воссоздать опалесценцию.
Проводится минимальное препарирование твердых тканей зуба (рис. 3). После наложения базового слоя осуществляется обработка эмалевого края путем кислотного травления. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки, обеспечивая более глубокое проникновение материала и улучшение его адгезии. Затем осуществляют послойное наложение композита, имеющего повышенную степень опаковости, перекрывают всю пигментированную вестибулярную поверхность реставрируемого зуба (рис. 4). Опак, сильно рассеивающий свет, препятствует отражению от нее света и создает так называемый эффект белого листа. Опаковый слой композита наносят сначала в придесневую область. Следующий, более светлый слой накладывают на предыдущий и распределяют в экваторной области в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Твердые ткани в области измененных в цвете центральных резцов полностью перекрывают опаком (рис. 5). Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально в зависимости от объема убыли твердых тканей. Несколько насыщеннее материал наносится в пришеечной области, светлее и прозрачнее — у режущего края. Возможны любые индивидуальные варианты. При выраженности признака кривизны коронки вестибулярная поверхность моделируется следующим образом. Порция опака наносится в верхнем среднем участке и распределяется равномерно от центра к периферии разглаживающими движениями. Следующая порция опака (основного цвета) наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем подходящим инструментом сглаживается в дистальном и мезиальном направлениях таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности.
Моделирование признака угла коронки в нижнем ярусе осуществляют с учетом степени его выраженности, обусловленной величиной дистального угла, который по размерам чаще превосходит мезиальный. При этом мезиальный угол обычно приближается к прямому. Поскольку у большинства молодых людей преобладает выраженная прозрачность эмали в этой области, при воспроизведении углов в опаковых оттенках граница должна быть приблизительно на 1,0—1,5 мм короче итоговой длины зуба по вертикали (рис. 6—7).
С целью визуального омоложения зубов в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладывают на резцовую область зуба, после чего моделируется новый режущий край. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности. Сразу после постановки пломбы осуществляется ее обработка. Все используемые материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макро- и микрорельефа и полировки поверхности до блеска, соответствующего зубу. С этой целью используются алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisrap), пасты. При этом следует работать на малых оборотах и с водяным охлаждением. Если необходимо удалить большой излишек материала, то начинают обработку с алмазного 30 мкм бора (с красным кольцом) или с 8-насечкового карбидного бора.
После проверки окклюзионных контактов в статической и динамической окклюзии твердые ткани зубов обрабатывают фторпрепаратами. Готовые реставрации демонстрируют цветонейтрализацию в области резцов верхней челюсти, восстановление оптимального соотношения длины и ширины центральных резцов, воссоздание прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 8—9).
Таким образом, применение композиционных материалов разной степени опаковости позволяет создавать минимально инвазивные цветонейтрализующие реставрации для воссоздания или коррекции естественных оттенков цвета, прозрачности и оптических свойств зуба. При использовании оптимальной техники нанесения материала отдельными слоями знание оптических свойств зуба и законов распространения света позволяет получить предсказуемый результат эстетического лечения. Использование цветонейтрализующей техники существенно повышает эстетические свойства изготавливаемых конструкций с сохранением или коррекцией естественного вида зубного ряда.
Композитные Реставрации Полостей IV Класса-Советы И Рекомендации
Композитные реставрации полостей IV класса часто применяются после травм, особенно у детей в период смешанного прикуса.
Author: Ajay Juneja
Author: Ajay JunejaВыбор метода лечения зависит от клинической ситуации — это 1) использование отколовшегося фрагмента зуба, когда это возможно, либо 2) композитная реставрация.
В некоторых случаях после использования отколовшейся части зуба происходит её обесцвечивание, и для подростка это неприемлемо, ведь предъявляются высокие требования к эстетике.
Здесь описывается один из таких случаев, и основное направление тактики стоматолога — сохранить как можно больше тканей зуба, но при этом достичь оптимальной эстетики с помощью простых методов, следуя некоторым основным принципам.
15-летняя пациентка жалуется на обесцвечивание центрального резца, который сломался 2 года назад, и фрагменты которого были повторно прикреплены. С течением времени отколовшиеся фрагменты стали более непрозрачным и отличались от остальной части зуба. Пациентка хотела выглядеть лучше, ей было стыдно улыбаться.
При осмотре выяснилось, что не было проблем с адгезией, и именно изменение цвета было главной эстетической проблемой.
Был выбран подходящий оттенок композита и использован коффердам. В зубе 11 наблюдалась увеличенная зона с высокой прозрачностью по сравнению с зубом 21. Учитывая возраст пациентки, идея заключалась в том, чтобы объединить дефекты этого зуба в один, при этом ориентируясь на анатомию зуба 21.
Композит на поверхности зуба и непрозрачные ткани зуба удаляли, оставляя тонкий слой полупрозрачной естественной эмали. Сделан широкий волнистый скос, после чего зуб был протравлен.
Бонд (Single Bond, Espe) использовался в соответствии с инструкцией производителя.
Порция дентинного композита оттенка А3 (Filtek Z350, 3M Espe) была помещена в образовавшуюся полость.
Инструмент Misura (LM Arte StyleItaliano) использовался для удаления избытка дентинного композита в полости. Избыток массы дентинного композита обычно приводит к более непрозрачной реставрации, в то время как избыток эмали обычно делает реставрацию более серой.
Первичная анатомия зуба создается с использованием инструмента Fissura (LM Arte StyleItaliano)
Щетка используется для медленного перемещения некоторого количества материала на эмаль в области скоса, чтобы не была видна демаркационная линия.
В зубе 21 имеется выраженный эффект ореола
СОВЕТ № 1 Опаковый дентин в области режущего края
Чтобы создать красивый ореол, срежьте дентин в соответствии с анатомией естественного зубного ряда и добавьте немного белого опакового дентина в области режущего края. В этом случае использовали Extra White или XW Body shade (Filtek Z350, 3M Espe).
Зуб должен быть обработан в соответствии с окончательным контуром изнутри.
Один слой эмалевого композита добавляется большой порцией.
В этом случае использовался эмалевый композит оттенка A2 (Filtek Z350, 3M Espe), а инструмент Condensa (LM Arte StyleItaliano) в сочетании с щетками использовался для создания макроанатомии и формы зуба. Затем эту массу композита полимеризуют.
СОВЕТ № 2
Водорастворимый гель наносят на зуб, и композит полимеризуют в течение 60 секунд. Это обеспечивает намного лучшую конверсию поверхностного слоя композита, который в противном случае недостаточно полимеризован из-за ингибированного кислородом слоя.
Первоначальная форма реставрации была достигнута только в результате добавления порции композита.
Переходим к протоколу шлифовки и полировки.
Отметьте мезиальные и дистальные углы. Также предлагается отметить пришеечную область и области макротекстуры.
Полировальные диски (Soflex, 3M Espe) используются только с мезиальной стороны для мезиального угла и с дистальной дистального угла. Они могут аккуратно использоваться со стороны апекса в пришеечной зоне.
СОВЕТ № 3
Не используйте какие-либо шлифовальные диски в средней части реставрации, так как это ухудшит текстуру (эффект перикимата).
Красный конический бор можно использовать для создания микроанатомии при использовании горизонтально и макроанатомии при вертикальном использовании.
Основная часть реставрация полируется последовательно с использованием резиновых полиров Astrapol (Ivoclar Vivadent).
После начального процесса полировки необходимо дать реставрации и зубу некоторое время для регидратации.
СОВЕТ № 4
Всегда делайте несколько снимков, чтобы была возможность несколько раз оценить оттенок, форму и текстуру восстановления. Это поможет при необходимости внести корректировки на заключительной стадии полировки.
Как можно видеть здесь, текстура кажется слишком выраженной, и необходимо, чтобы реставрация лучше сочеталась с пришеечной частью коронки.
Текстура боле выражена, чем хотелось бы.
Через 48 часов после второго посещения текстура немного размягчается, и в результате гидратации реставрация хорошо сочетается с зубом. Окончательную полировку затем проводят с использованием кисти Jiffy Goat Brush (Ultradent) с 1 мм алмазной пастой для полирования (Ultradent).
СОВЕТ №5 Полировальный круг
Конечным инструментом, используемым для получения блестящей реставрации, является хлопковый полировальный круг, используемый на прямом наконечнике на медленной скорости с очень мягким давлением и без воды. Это улучшает полировку в области канавок, где была создана микротекстура.
Конечная реставрация сочетается со структурой зуба и соседними естественными зубами.
Окончательный вид справа сбоку
Окончательный вид слева сбоку
Окончательный вид реставрации
Заключение
1 Сохраняйте ткани зуба, насколько это возможно
2 Укладка двух оттенков композита даже в случаях со сложной анатомией работает до тех пор, пока толщина тела реставраций хорошо контролируется.
3 Цель должна состоять в том, чтобы добавить нужное количество материала изначально, а не убирать избыток позже.
4 Создайте микро- и макро-текстуру для соответствия остальной части зуба.
5 Всегда давайте время для восстановления зуба и реставрации. Оцените реставрацию после 48 часов до окончательной шлифовки и полировки.