что такое опак в стоматологии
Композитные Реставрации Полостей IV Класса-Советы И Рекомендации
Композитные реставрации полостей IV класса часто применяются после травм, особенно у детей в период смешанного прикуса.
Author: Ajay Juneja
Author: Ajay JunejaВыбор метода лечения зависит от клинической ситуации — это 1) использование отколовшегося фрагмента зуба, когда это возможно, либо 2) композитная реставрация.
В некоторых случаях после использования отколовшейся части зуба происходит её обесцвечивание, и для подростка это неприемлемо, ведь предъявляются высокие требования к эстетике.
Здесь описывается один из таких случаев, и основное направление тактики стоматолога — сохранить как можно больше тканей зуба, но при этом достичь оптимальной эстетики с помощью простых методов, следуя некоторым основным принципам.
15-летняя пациентка жалуется на обесцвечивание центрального резца, который сломался 2 года назад, и фрагменты которого были повторно прикреплены. С течением времени отколовшиеся фрагменты стали более непрозрачным и отличались от остальной части зуба. Пациентка хотела выглядеть лучше, ей было стыдно улыбаться.
При осмотре выяснилось, что не было проблем с адгезией, и именно изменение цвета было главной эстетической проблемой.
Был выбран подходящий оттенок композита и использован коффердам. В зубе 11 наблюдалась увеличенная зона с высокой прозрачностью по сравнению с зубом 21. Учитывая возраст пациентки, идея заключалась в том, чтобы объединить дефекты этого зуба в один, при этом ориентируясь на анатомию зуба 21.
Композит на поверхности зуба и непрозрачные ткани зуба удаляли, оставляя тонкий слой полупрозрачной естественной эмали. Сделан широкий волнистый скос, после чего зуб был протравлен.
Бонд (Single Bond, Espe) использовался в соответствии с инструкцией производителя.
Порция дентинного композита оттенка А3 (Filtek Z350, 3M Espe) была помещена в образовавшуюся полость.
Инструмент Misura (LM Arte StyleItaliano) использовался для удаления избытка дентинного композита в полости. Избыток массы дентинного композита обычно приводит к более непрозрачной реставрации, в то время как избыток эмали обычно делает реставрацию более серой.
Первичная анатомия зуба создается с использованием инструмента Fissura (LM Arte StyleItaliano)
Щетка используется для медленного перемещения некоторого количества материала на эмаль в области скоса, чтобы не была видна демаркационная линия.
В зубе 21 имеется выраженный эффект ореола
СОВЕТ № 1 Опаковый дентин в области режущего края
Чтобы создать красивый ореол, срежьте дентин в соответствии с анатомией естественного зубного ряда и добавьте немного белого опакового дентина в области режущего края. В этом случае использовали Extra White или XW Body shade (Filtek Z350, 3M Espe).
Зуб должен быть обработан в соответствии с окончательным контуром изнутри.
Один слой эмалевого композита добавляется большой порцией.
В этом случае использовался эмалевый композит оттенка A2 (Filtek Z350, 3M Espe), а инструмент Condensa (LM Arte StyleItaliano) в сочетании с щетками использовался для создания макроанатомии и формы зуба. Затем эту массу композита полимеризуют.
СОВЕТ № 2
Водорастворимый гель наносят на зуб, и композит полимеризуют в течение 60 секунд. Это обеспечивает намного лучшую конверсию поверхностного слоя композита, который в противном случае недостаточно полимеризован из-за ингибированного кислородом слоя.
Первоначальная форма реставрации была достигнута только в результате добавления порции композита.
Переходим к протоколу шлифовки и полировки.
Отметьте мезиальные и дистальные углы. Также предлагается отметить пришеечную область и области макротекстуры.
Полировальные диски (Soflex, 3M Espe) используются только с мезиальной стороны для мезиального угла и с дистальной дистального угла. Они могут аккуратно использоваться со стороны апекса в пришеечной зоне.
СОВЕТ № 3
Не используйте какие-либо шлифовальные диски в средней части реставрации, так как это ухудшит текстуру (эффект перикимата).
Красный конический бор можно использовать для создания микроанатомии при использовании горизонтально и макроанатомии при вертикальном использовании.
Основная часть реставрация полируется последовательно с использованием резиновых полиров Astrapol (Ivoclar Vivadent).
После начального процесса полировки необходимо дать реставрации и зубу некоторое время для регидратации.
СОВЕТ № 4
Всегда делайте несколько снимков, чтобы была возможность несколько раз оценить оттенок, форму и текстуру восстановления. Это поможет при необходимости внести корректировки на заключительной стадии полировки.
Как можно видеть здесь, текстура кажется слишком выраженной, и необходимо, чтобы реставрация лучше сочеталась с пришеечной частью коронки.
Текстура боле выражена, чем хотелось бы.
Через 48 часов после второго посещения текстура немного размягчается, и в результате гидратации реставрация хорошо сочетается с зубом. Окончательную полировку затем проводят с использованием кисти Jiffy Goat Brush (Ultradent) с 1 мм алмазной пастой для полирования (Ultradent).
СОВЕТ №5 Полировальный круг
Конечным инструментом, используемым для получения блестящей реставрации, является хлопковый полировальный круг, используемый на прямом наконечнике на медленной скорости с очень мягким давлением и без воды. Это улучшает полировку в области канавок, где была создана микротекстура.
Конечная реставрация сочетается со структурой зуба и соседними естественными зубами.
Окончательный вид справа сбоку
Окончательный вид слева сбоку
Окончательный вид реставрации
Заключение
1 Сохраняйте ткани зуба, насколько это возможно
2 Укладка двух оттенков композита даже в случаях со сложной анатомией работает до тех пор, пока толщина тела реставраций хорошо контролируется.
3 Цель должна состоять в том, чтобы добавить нужное количество материала изначально, а не убирать избыток позже.
4 Создайте микро- и макро-текстуру для соответствия остальной части зуба.
5 Всегда давайте время для восстановления зуба и реставрации. Оцените реставрацию после 48 часов до окончательной шлифовки и полировки.
Подходы к прямой композитной реставрации фронтальных зубов. Понятия стратегии внесения и стратегии использования различных оттенков
Недавно завершенное исследование, которое проводилось учеными Института Макса Планка в Берлине (Германия), показало удивительную возможность людей выглядеть моложе своего фактического возраста.1 Когда речь заходит о том, как выглядеть моложе своего возраста, улыбка — основной козырь. Ученые утверждают, что простая улыбка может легко отнять несколько лет от предполагаемого возраста человека. Следовательно, можно считать, что счастливые люди обычно привлекательнее, так как выглядят моложе, чем они есть на самом деле.
Роль стоматолога в улучшении жизни людей с помощью оздоровления и эстетического усовершенствования улыбки никогда не была так велика, как сегодня. И возможность достижения этих целей значительно возросла благодаря большому количеству новых материалов и методов, которые, в свою очередь, могут существенно облегчить эстетическое усовершенствование улыбки. Среди материалов современные композиты для прямых реставраций представляют беспрецедентно новые возможности благодаря эстетической совместимости, высоким механическим свойствам, систематизированной структуре цветов, простоте использования и полировки. Что касается методик, то прямые техники, упрощенные методики препарирования, мягкая полимеризация2 и система тизированные послойные техники помогают врачам достичь очень высоких результатов, которые было непросто получить еще несколько десятилетий назад.
Сегодня композитные реставрации передних зубов консервативны или даже неинвазивны, прогнозируемы и надежны, дают долгосрочный результат, способный как эстетически, так и функционально конкурировать с керамическими реставрациями.
Цель этой статьи — перечислить и исследовать различные по слойные концепции для прямых реставраций во фронтальном участке, рационализировать их использование в зависимости от достоинств и недостатков.
Проще всего разделить доступные сейчас послойные концепции на стратегию внесения и стратегию использования различных оттенков. Стратегия внесения предполагает определенный порядок, в котором вносятся подобранные оттенки композита. Стратегия использования различных оттенков объясняет, какие оттенки композитов будут применяться, и основана на доступности оттенков и опаковостей различных систем и брендов композитов.
Стратегии внесения
К стратегиям внесения можно отнести свободное моделирование, моделирование с применением матриц и комбинированные техники. Тех ники с применением матриц предполагают использование простых прозрачных матриц, предварительно контурированных прозрачных матриц и индивидуализированных силиконовых матриц.
Стратегии использования различных оттенков
Качество окончательной реставрации обязательно зависит от определения цвета и правильной интерпретации этого цвета в оттенках композитов, которые будут использоваться во время реставрации. Важно подчеркнуть то, что каждый производитель композитов использует разные и нестандартизированные номенклатуры различных категорий и оттенков композитных материалов (например, опак, дентин или опаковый дентин — это термины, использующиеся различными производителями для обозначения более или менее одинаковых категорий композитов). Поэтому было бы бессмысленно изучать стратегии оттенков с точки зрения обозначений производителя. Для этой статьи нам необходимо создать рабочее определение каждой соответствующей группы композитов и показать эти определения с соответствующими примерами, доступными на рынке.
Влияние толщины на прозрачность
Перед тем как перейти к различным послойным техникам наложения оттенков композита, следует усвоить несколько простых понятий, связанных с восприятием цвета материалов, которые не являются опаковыми на 100%, как в случае стоматологических композитов. Окончательный цвет реставрации воспринимается в зависимости не только от выбора оттенка матери ала, но также от опаковости, толщины и цвета фона (рис. 1-3).
Послойная техника с одной прозрачностью
Также известна как однослойная, или техника одного оттенка, — наиболее распространенный подход к реставрациям во фронтальном участке. Независимо от того, что вы подумали, эта техника не имеет прямого отношения к тому количеству оттенков, которое вы используете для собственно реставрации. Это зависит от то го, как много категорий материалов врач использует в любой из реставраций, и в этом слу чае мы используем лишь одну категорию. Единственная категория, подходящая для этой техники, — это категория оттенков тела (табл. 1), из за ее средней прозрачности, позволяющей использовать данную группу материалов одновременно для замещения и дентина, и эмали. Оттенки тела хорошо замещают дентин, и чем толще слой, тем лучше само замещение (рис. 3). Например, при восстановлении щечнолингвального дефекта класса III в клыке, который обычно толще в области экватора, оттенок тела является единственной категорией прозрачности, нужной для выполнения данного вида реставрации. Это происходит потому, что окончательная опаковость композита находит ся в абсолютной зависимости от толщины слоя материала. Следовательно, для реставрации дефекта класса III толщиной 5 мм в клыке суммарной толщины слоя оттенка тела может быть достаточно, чтобы скрыть темную внутреннюю окраску или какие нибудь склеротические изменения дентина, и не нужно использовать другие категории материала как дентиновый оттенок или опакер. С другой стороны, реставрация центрального резца с дефектом класса IV, который сравнительно тоньше и более опаковый, чем остальные зубы, может стать испытанием для композитов оттенка тела. В таких случаях (тонкий опаковый зуб) оттенки тела могут быть слишком прозрачными, что в последующем приведет к темной или серой реставрации. Следует отметить, что несоответствие цвета не за висит от количества использованных оттенков, будь то А1 и А3 или А1, А2 и А3. Причиной та кого несоответствия выступает излишняя прозрачность оттенков тела в конкретном случае. Кстати, техника использования материала од ной прозрачности не препятствует применению нескольких разных оттенков. На самом деле наоборот, несколько оттенков могут, а иногда и должны быть использованы для имитации градаций оттенков и различной прозрачности от шейки до режущего края. Поэтому если реставратор использует только, скажем, оттенок А1 или сразу все оттенки А1, А2, А3, А3,5 и W (Эстет Икс ЕйчДи, Дентсплай) для какой то одной композитной реставрации, он все равно находится в пределах техники одной прозрачности. Некоторые предпочитают называть эту методику техникой оттенка тела.
Ключевое мнение лидеров и гуру мира стоматологических композитов склоняется к снисходительности и пытается опорочить эту тех нику, но нам не следует забывать, что в течение десятилетий это была единственная доступная на рынке техника, которая давала отличные результаты. Множество реставраций, выполненных в этой ранней композитной системе, хорошо сочетаются в плане оттенка и прозрачности. Тем не менее, нужно признать, что однажды это будет уже не так. Ранние композитные системы, такие как Призмафил (Дентсплай), Z100 (3М ЭСПЕ) или Харизма (Кюльцер), имели очень ограниченный выбор или вовсе не имели никаких категорий, кроме оттенков тела. Поэтому если вы, как и я, пользуясь композитами в 1993 году, применяли Призмафил L, LY и LG (Дентсплай) для восстановления дефекта класса III и, как и я, в итоге получали более темную реставрацию, чем ожидали, причиной этого был необязательно неправильный подбор оттенка, а возможно, отсутствие в нашем арсенале композитов дентинных оттенков. Другими словами, мы использовали «технику одной прозрачности», даже не задумываясь об этом.
Заключение
Оттенки тела хорошо замещают дентин и отлично замещают эмаль, но тоже имеют свои ограничения. Наиболее важно то, что для оттенка тела может понадобиться дентиновый оттенок для маскировки темного фона полости рта. Дополнительно оттенки тела используются для построения реставраций с мамелонами и эффектом гало. Это происходит потому, что категория оттенков тела недостаточно прозрачна для эффекта гало и мамелонов. Такой случай позже будет описан как техника нескольких слоев.
Использование материалов разной степени опаковости при цветонейтрализующей технике
Н. В. Новак
д. м. н., доцент кафедры терапевтической стоматологии БелМАПО
Современные композиционные материалы представляют широкие возможности при изготовлении эстетических виниров на зубах, измененных в цвете. В технике реставрации зубов широко используются композиционные материалы, которые, будучи достаточно устойчивы к механической нагрузке, эстетичны, не требуют удаления большого количества твердых тканей.
Фотополимеры характеризуются такими преимуществами, как достаточно высокая механическая прочность, химическая стойкость, большой выбор цветовых оттенков, способность поверхности к полированию до «сухого блеска». Вышеперечисленные достоинства определяют широкий диапазон показаний к применению композитов — от традиционных пломб до высокоэстетичных реставраций, воспроизводящих цвет, степень прозрачности, форму и рельеф зубной поверхности. В ряде случаев терапевтическая конструкция (винир, адгезивная шина) является альтернативой ортопедическим методам лечения [1—4].
Кроме того, современные фотополимеры имеют различные степени опаковости и прозрачности. Сочетание различных опаковых и полупрозрачных слоев позволяет, во-первых, нейтрализовать свет, отраженный от поверхности измененного в цвете депульпированного зуба, во-вторых, сформировать винир, по цвету идентичный соседним зубам. При этом, чтобы цвет депульпированного зуба не участвовал в формировании оттенков винира, его нейтрализуют путем перекрытия всей вестибулярной поверхности зуба опаковым слоем композита. Из-за сильного рассеивания света опаковый слой материала не пропускает отраженный от измененного в цвете зуба свет, нейтрализуя его. При выполнении эстетических работ, затрагивающих режущий край, применяют композиционные материалы, имитирующие полупрозрачность эмали в проксимальной области и режущем крае зуба. Для этого используют фотополимеры с повышенной светопроницаемостью, имеющие меньший уровень светлоты за счет преобладания прямолинейного прохождения света и просвечивания темной полости рта [4—6].
Оптимальное воссоздание естественного вида зуба требует, с одной стороны, знания анатомических признаков, структуры, возрастных изменений, особенностей форм и размеров коронки, что позволяет восстанавливать реальные размеры и форму зубов. С другой стороны, знание оптических свойств твердых тканей зуба и материалов необходимо для понимания смысловой роли многочисленных оттенков зуба в достижении высокого качества выполняемых эстетических работ.
Цветонейтрализующая техника используется при изменении цвета депульпированных зубов, при обширных дефектах с сильной пигментацией дентина, при возрастных изменениях цвета зубов, при дисколоритах «тетрациклиновых» зубов.
Выраженная пигментация тканей зуба требует тщательного подбора опаковых оттенков пломбировочного материала и планирования будущей реставрации.
Для нейтрализации цвета пигментированных тканей зуба, кроме опаков, могут также использоваться специальные краски («Tetric Color» Ivoclar Vivadent, Charisma creactive CF 5 Kulzer, «Color Plus» Kerr). Краска, являясь текучим композитом, содержит большое количество пигментированных частиц с высоким коэффициентом рассеивания света, поэтому также может использоваться в технике цветонейтрализации, как базовый слой.
Поэтапное изготовление цветонейтрализующего винира можно рассмотреть на клиническом примере. Пациент, 35 лет, обратился с жалобами на темный цвет фронтальных зубов (рис. 1). Кроме изменения цвета ранее депульпированных центральных резцов, наблюдается окрашивание границы пломба — зуб в латеральных резцах. Опалесценция, оттенки цвета пломб и депульпированных зубов не соответствуют аналогичным характеристикам рядом стоящих и нижних зубов. Кроме того, центральные резцы абразивно стерты по режущему краю, при этом утеряна их прозрачность, характерная для всех зубов этого пациента, уменьшена высота зубов.
План лечения предусматривает минимально инвазивное препарирование вестибулярной поверхности резцов и изготовление прямых виниров, корректирующих темный цвет зубов, восстановление высоты центральных резцов, прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 2).
В ходе обследования зубов с помощью фотографий регистрируются особенности исходной ситуации, в том числе цвет, форма и индивидуальные особенности естественных зубов. На основе анализа этих фотографий планируется индивидуальная схема послойного нанесения композиционного материала разной степени опаковости с целью цветонейтрализации насыщенного оттенка депульпированных зубов, а также воссоздания светопроницаемости режущего края. До этапа препарирования определяют толщину винира, которая зависит от положения зуба в дуге.
После снятия налета осуществляется выбор оттенков зуба, который играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковые оттенки композита подбирают для заполнения основного объема реставрации и цветонейтрализации. Дентинный слой покроется выбранным эмалевым А2. Широкий полупрозрачный слой А1 + I позволит удлинить режущий край и воссоздать опалесценцию.
Проводится минимальное препарирование твердых тканей зуба (рис. 3). После наложения базового слоя осуществляется обработка эмалевого края путем кислотного травления. Дозированное воздействие кислоты на эмаль расширяет межпризменные промежутки, обеспечивая более глубокое проникновение материала и улучшение его адгезии. Затем осуществляют послойное наложение композита, имеющего повышенную степень опаковости, перекрывают всю пигментированную вестибулярную поверхность реставрируемого зуба (рис. 4). Опак, сильно рассеивающий свет, препятствует отражению от нее света и создает так называемый эффект белого листа. Опаковый слой композита наносят сначала в придесневую область. Следующий, более светлый слой накладывают на предыдущий и распределяют в экваторной области в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Твердые ткани в области измененных в цвете центральных резцов полностью перекрывают опаком (рис. 5). Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально в зависимости от объема убыли твердых тканей. Несколько насыщеннее материал наносится в пришеечной области, светлее и прозрачнее — у режущего края. Возможны любые индивидуальные варианты. При выраженности признака кривизны коронки вестибулярная поверхность моделируется следующим образом. Порция опака наносится в верхнем среднем участке и распределяется равномерно от центра к периферии разглаживающими движениями. Следующая порция опака (основного цвета) наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем подходящим инструментом сглаживается в дистальном и мезиальном направлениях таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности.
Моделирование признака угла коронки в нижнем ярусе осуществляют с учетом степени его выраженности, обусловленной величиной дистального угла, который по размерам чаще превосходит мезиальный. При этом мезиальный угол обычно приближается к прямому. Поскольку у большинства молодых людей преобладает выраженная прозрачность эмали в этой области, при воспроизведении углов в опаковых оттенках граница должна быть приблизительно на 1,0—1,5 мм короче итоговой длины зуба по вертикали (рис. 6—7).
С целью визуального омоложения зубов в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладывают на резцовую область зуба, после чего моделируется новый режущий край. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности. Сразу после постановки пломбы осуществляется ее обработка. Все используемые материалы требуют снятия тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия его с кислородом воздуха, формирования макро- и микрорельефа и полировки поверхности до блеска, соответствующего зубу. С этой целью используются алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultrafine), полировальные головки (Politip), диски (Polisrap), пасты. При этом следует работать на малых оборотах и с водяным охлаждением. Если необходимо удалить большой излишек материала, то начинают обработку с алмазного 30 мкм бора (с красным кольцом) или с 8-насечкового карбидного бора.
После проверки окклюзионных контактов в статической и динамической окклюзии твердые ткани зубов обрабатывают фторпрепаратами. Готовые реставрации демонстрируют цветонейтрализацию в области резцов верхней челюсти, восстановление оптимального соотношения длины и ширины центральных резцов, воссоздание прозрачности и опалесценции режущего края (рис. 8—9).
Таким образом, применение композиционных материалов разной степени опаковости позволяет создавать минимально инвазивные цветонейтрализующие реставрации для воссоздания или коррекции естественных оттенков цвета, прозрачности и оптических свойств зуба. При использовании оптимальной техники нанесения материала отдельными слоями знание оптических свойств зуба и законов распространения света позволяет получить предсказуемый результат эстетического лечения. Использование цветонейтрализующей техники существенно повышает эстетические свойства изготавливаемых конструкций с сохранением или коррекцией естественного вида зубного ряда.