что такое рентгенонегативные желчные камни
Желчнокаменная болезнь. Все, что вы хотели узнать о ней
Желчнокаменная болезнь, она же «хронический калькулезный холецистит» – длительный многостадийный процесс, при котором периоду камнеобразования предшествуют изменения метаболизма и физико-химических свойств желчи, нарушения моторики желчных путей и желчного пузыря.
Классификация желчнокаменной болезни
Одна из последних классификаций желчнокаменной болезни (ЖКБ) разработана и принята III съездом Научного общества гастроэнтерологов России для применения в клинике.
I стадия ЖКБ – начальная, или предкаменная
II стадия – формирование желчных камней
III. стадия – хронический рецидивирующий калькулезный холецистит.
IV. стадия – осложнения.
Желчнокаменная болезнь. Начальная стадия — билиарный сладж
Билиарный сладж — что это и как выглядит
Термин «билиарный сладж» появился в 70-е годы прошлого столетия и пришел из англоязычной литературы. Билиарный – от латинcкого слова biliaris, что значит желчный, а сладж (англ. Sludge) — «взвесь, грязь, тина, муть, ил, песок, ледяная каша», поскольку нет четкого перевода, то пользуются термином сладж.
В настоящее время под билиарным сладжем понимают любую неоднородность желчи в желчном пузыре и протоках, которую обнаруживают при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Обнаружение билиарного сладжа – начальная стадия желчнокаменной болезни, ее предкаменная стадия.
Первые попытки выделить предкаменную стадию ЖКБ впервые были сделаны в 70-е годы прошлого столетия, когда ученые выделили начальную стадию ЖКБ, понимая под ней биохимические изменения качества желчи с последующими физико-химическими нарушениями ее структуры, приводящими к формированию кристаллов холестерина, образование билиарного сладжа.
Прогресс в изучении и диагностике начальных стадий ЖКБ произошел тогда, когда в широкую практику вошло ультрасонографическое исследоание (УЗИ), которое позволило создать классификацию ЖКБ и выделить типы билиарного сладжа. В настощее время к билиарному сладжу относят любую неоднородность желчи, выявляемую при ультразвуковом исследовании.
Основные варианты билиарного сладжа
1. Эхонеоднородная желчь со сгустками
Желчь с наличием единичных или множественных участков повышенной эхогенности, имеющих четкие или размытые контуры, смещаемых, без акустической тени (неплотные сгустки), чаще расположенные по задней стенке желчного пузыря.
2. Взвесь гиперэхогенных частиц
Точечные, единичные или множественные, смещаемые гиперэхогенные образования, не дающие акустическую тень, выявляемые при изменении положения тела.
3. Замазкообразная желчь
Эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря, видимая четким контуром, не дающим акустическую тень.
В клинической практике более чем в 70% случаев встречается вариант билиарного сладжа 2 – взвесь гиперэхогенных частиц, частота обнаружения двух других вариантов сладжа составляет 10-12 %.
Чувствительность ультразвукового исследования в диагностике билиарного сладжа составляет 55-65 %, а специфичность – более 90 %.
Среди пациентов с жалобами, характерными для поражения желчевыводящих путей и желчного пузыря билиарный сладж обнаруживается в 24-55% случаев.
Желчнокаменная болезнь II стадия. Причины и факторы образования холестериновых камней
Среди причин, способствующих формированию билиарного сладжа (БС), выделяют четыре основные группы факторов риска, которыми характеризуется желчнокаменная болезнь.
Факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином:
Таким образом, перенасыщение желчи холестерином является обязательным условием образования БС, но не единственным. Важную роль играет нарушение качества желчи, всех её компонентов, образование слизи и осаждение кристаллов холестерина, нарушение сократительной функции желчного пузыря.
Диагностика билиарного сладжа
Билиарный сладж (БС) может явиться источником камнеобразования в желчном пузыре, причиной билиарного панкреатита, маркером раннего рака желчного пузыря, стенозирующего папиллита (дуоденального сосочка, через который желчь попадает в кишечник).
Билиарный сладж (густая с микролитами желчь) проходит по всей желчевыделительной системе человека, которая имеет огромное количество болевых рецепторов и обуславливает болевой синдром.
Лечение и профилактика билиарного сладжа
Лечебная тактика обсуждается с лечащем врачом с учетом клинических проявлений, данных ультразвукового обследования, длительности существования, причинных факторов билиарного сладжа.
1 группа больных
Если устранение причинного фактора приведет к исчезновению БС, то лекарственное лечение может не потребоваться, достаточно упорядочить режим питания, снизить массу тела. Но если пациент не имеет клинических провлений БС, но на УЗИ на протяжении 3 месяцев сохраняется БС, то показан курс консервативного лечения.
2 группа больных
По картине образования камней в желчном пузыре и появлению осложнений требуют терапевтических мероприятий, исходя из особенностей течения и проявлений БС.
3 группа больных
Больные с высоким риском развития гнойных осложнений и требующих иногда хирургического вмешаительства.
Всем пациентам с билиарным сладжем следует соблюдать режим питания — прием пищи через 3-4 часа. Не голодать! Питание должно быть сбалансированным, содержать белки, углеводы, жиры (в зависимости от функции желчного пузыря), пищевые волокна (отруби, пектины, зерновые, овощи).
Основные задачи консервативной терапии больных билиарным сладжем:
Для решения этих задач в курс консервативного лечения входят разные группы препаратов. Базовым препаратом являются лекарственные средства урсодезоксихолевой кислоты, желчегонные средства, спазмолитические препараты, ферментные препараты, по показаниям курс антибактериальных средств, биологические препараты (Энтеросан).
Курс консервативного лечения определяет врач по результатам обследования индивидуально, учитывая сопутствующие болезни и проводимую терапию по их поводу, результаты динамических исследований эффективности лечения.
Продолжительность курса от 1 – 3 месяцев или более, а затем переход на профилактическое лечение (режим питания, индивидуальное питание, короткие курсы желчегонных препаратов по показаниям, пробиотиков, «по требованию» ферментов, спазмолитиков.
Желчнокаменная болезнь. Клинические симптомы
Желчнокаменная болезнь бессимптомного течения может быть находкой ультразвукового обследования при диспансеризации или проявляться симптомами поражения других органов и систем.
Желчнокаменная болезнь симптомного течения может проявляться болями в верхней половине живота, приступами желчной колики, механической желтухой, желчной диспепсией.
Боль может быть тупой, ноющей, и нередко возникает приступ желчной колики, который является патогномоничным признаком ЖКБ.
Желчная колика характеризуется резкой, спастического характера болью, усиливающейся при вдохе и положении на левом боку, незначительно уменьшающейся — на правом боку. От боли пациент мечется в постели, наблюдается тахикардия (сердцебиение), повышенная потливость, тошнота, незначительная рвота не приносящая облегчения больному, вздутие живота. При желчной колике боль локализуется в правом подреберье или подложечной области, иррадиирует под лопатку справа, или ключицу. Боль может иррадиировать за грудину и в область сердца, имитируя боли в сердце (стенокардию) – холецистокардиальный рефлекс.
Приступ желчной колики требует неотложной помощи, терпеть боль не следует, необходим вызов скорой помощи, возможно, госпитализация, дается оценка состояния больного и показания к оперативному лечению или консервативного ведения больного.
После желчной колики, которая может продолжаться от десятка минут до нескольких часов, может появиться желтуха – желтушность склер и кожных покровов, потемнение мочи, обесцвеченный кал.
Одновременно с приступом желчной колики или без него может возникать билиарная (желчная) диспепсия, которая проявляется ощущением горечи во рту, тошноты, особенно по утрам, иногда рвота, не приносящая облегчение, вздутие живота, склонность к запорам. Эти явления преходящи, могут быть самостоятельными или во время приступа боли в правом подреберье.
Правильная и своевременная диагностика позволяет уточнить заболевание, исключить заинтересованность других органов пищеварения и осложнений и наметить адекватные пути ведения пациента
Желчнокаменная болезнь. Показания к хирургическому лечению
Если в желчном пузыре сформировались камни, то есть два подхода лечения:
Медикаментозное растворение желчных камней
Препаратами уросодезоксихолевой кислоты подлежат камни рентгеннегативные холестериновые при следующих условиях:
Противопоказаниями для растворения камней являются:
Показания к оперативному вмешательству
Виды операций на желчном пузыре
Если у пациента обнаружен небольшой камень при отсутствии клинических проявлений, осложнений и отсутствии каких-либо хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта (камненосительство), с операцией можно не торопиться.
Что такое рентгенонегативные желчные камни
Выделяют три типа желчных камней: холестериновые, пигментные и смешанные камни, в состав которых, помимо билиарного пигмента и холестерина, входят соли кальция.
Возникновение пигментных камней связывают с гемолизом и инфекцией желчных путей, холестериновые и смешанные камни чаще встречаются у женщин при ожирении, а также при нарушении кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот в результате оперативных вмешательств или при заболеваниях тонкой кишки, таких, как болезнь Крона.
Типы образующихся камней сильно зависят от расовой принадлежности. В желчных путях может образовываться как один конкремент, так и много.
Рентгеноконтрастные камни. Небольшой процент желчных камней содержат достаточно кальция, и их можно обнаружить с помощью обзорной рентгенографии брюшной полости. Примесь газа в камнях также встречается очень редко. Подтвердить наличие камней в желчных путях можно с помощью холецистографии, которая в последнее время уступает место ультразвуковой диагностике.
Рентгенопрозрачные камни. Более 80% желчных камней рентгенопрозрачны в связи с низким содержанием кальция. Пероральная холецистография способна только подтвердить их присутствие, если желчный пузырь хорошо функционирует и обладает способностью накапливать контрастное вещество.
УЗИ, в силу быстроты, аккуратности, неинвазивности и безопасности, признано предпочтительным методом в диагностике желчно-каменной болезни. При УЗИ камни определяют по образуемым ими акустическим теням. Мелкие камни выявляют с помощью компьютерной томографии. К альтернативным методам исследования относят магнитно-резонансную холангиографию и ЭРХП (применение последней в диагностике легких случаев не оправдано).
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое рентгенонегативные желчные камни
а) Определения:
• Желчные конкременты: плотные включения в желчном пузыре (ЖП) и желчных протоках:
о Холестериновые конкременты (75-80%): состоят преимущественно из холестерина
о Пигментные конкременты (20-25%): основной составляющей является билирубинат кальция:
— Черные конкременты: обычно являются пигментными и находятся в стерильном желчном пузыре; мелкие камни цвета дегтя часто ассоциированы с циррозом печени и гемолитическими состояниями
— Коричневые конкременты: обычно являются пигментными и располагаются в инфицированных желчных протоках, ассоциированы с холестазом и инфекцией билиарного дерева (например, рецидивирующим пиогенным холангитом)
• Холедохолитиаз: камни в общем желчном протоке (ОЖП)
• Сладж: взвесь частиц/желчи в желчном пузыре
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Желчные конкременты: подвижные, «яркие» эхогенные включения в желчном пузыре с выраженной задней акустической тенью
о Сладж: подвижные низкоуровневые эхогенные включения не дающие акустической тени, располагающиеся слоем в отлогих местах желчного пузыря
• Локализация:
о Холестериновые и черные конкременты формируются в ЖП
о Коричневые конкременты формируются в желчных протоках
о Конкременты обычно располагаются в отлогих местах ЖП
3. Рентгенография (-скопия) при желчных камнях и сладже в желчном пузыре:
• Лишь в 10-12% холестериновых камней содержится достаточно кальция, чтобы их можно было различить на рентгенограммах:
о 50-75% черных камней являются рентгенопозитивными
о Большинство коричневых камней рентгенонегативны
• Симптом «Мерседес-Бенц»: включения газа в щелях в центре конкремента:
о Не подразумевает инфицирование или иное осложнение
4. КТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Нет доказательств, что КТ без контрастного усиления улучшает визуализацию конкрементов
• Общая чувствительность КТ при выявлении конкрементов 80%:
о 20% камней (чаще «чистых» холестериновых, изоденсных желчи) не удается идентифицировать посредством КТ
о Визуализация камней в нерасширенном ОЖП затруднена
о Повышение пикового напряжения трубки (kVp) позволяет добиться лучшей визуализации камней
• Единичный дефект или множественные дефекты наполнения в желчном пузыре или желчных протоках:
о Плотность конкрементов различна: ее значения могут соответствовать кальцию, мягким тканям; камни, состоящие из «чистого» холестерина, или содержащие газ, могут также быть рентгенонегативными
о Характер обызвествления: равномерный, слоистый, в виде «ободка», центральный
о Конфигурация дистальных отделов ОЖП в виде «мениска» и расширение его проксимальных отделов позволяет заподозрить явно не визуализирующийся («скрытый») камень
о Внутри камней может находиться газ (симптом «Мерседес-Бенц»)
• КТ лучше всего позволяет оценить осложнения желчнокаменной болезни, например, холецистит или кишечную непроходимость, вызванную обструкцией просвета кишки желчным конкрементом
• Сладж: осадок с плотностью выше или равной плотности желчи, расположенный слоем, не накапливающий контраст:
о Обычно не очевиден на КТ (чувствительность УЗИ выше)
5. МРТ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Конкременты лучше визуализируются на Т2 ВИ и МРХПГ
• Характеризуются низкой интенсивностью сигнала («выпадением» сигнала) на Т1 и Т2 ВИ:
о Редко в центральной части камней на Т1 или Т2 ВИ могут обнаруживаться гиперинтенсивные участки, обусловленные наличием белка
о Редко (при наличии желчи внутри конкремента) сигнал становится гиперинтенсивным на Т2 ВИ
о По сравнению с холестериновыми камнями пигментные камни в некоторых случаях гиперинтенсивны на Т1 ВИ и характеризуются вариабельной интенсивностью сигнала в других последовательностях
• МРХПГ превосходит УЗИ или КТ в обнаружении камней в общем желчном протоке:
о Точность примерно сопоставима с ЭРХПГ
6. УЗИ признаки желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Желчные конкременты:
о УЗИ обладает высокой чувствительностью (95%) и специфичностью (95%) для конкрементов >2 мм
о Камни в желчном пузыре выглядят как «яркие» эхогенные узлы с интенсивной задней акустической тенью:
— Акустическая тень за небольшими камнями может отсутствовать
— При изменении положения пациента конкременты должны смещаться
— Могут обусловливать появление «мерцающих» артефактов при цветовой допплерографии
о Если желчный пузырь заполнен конкрементами, возникает комплекс «стенка-сигнал-тень»:
— «Стенка»: эхогенная линия (передняя стенка желчного пузыря), «сигнал»: слой желчи в виде гипоэхогенной «полоски», «тень»: задняя акустическая тень от прилежащих конкрементов
— Задняя стена желчного пузыря или конкременты, расположенные глубже, не видны из-за дорсальной акустической тени
о Чувствительность УЗИ в диагностике холедохолитиаза крайне низкая:
— Дистальные отделы общего желчного протока часто не визуализируются из-за газа в кишечнике
• Сладж:
о Содержимое, расположенное слоем в отлогих местах желчного пузыря, которое должно медленно смещаться при изменении положения пациента:
— Эхогенность варьирует: сладж может быть как равномерно эхогенным, так и гипоэхогенным с гиперэхогенными фокусами в виде точек, или неравномерно гипоэхогенным
— Отсутствует задняя акустическая тень
— За сладж можно ошибочно принять артефакты «бокового лепестка»
о Может принимать округлую форму или напоминать опухоль (псевдотуморозный сладж):
— В отличие от внутрипросветной опухоли в сладже отсутствует кровоток при цветовой допплерографии, при изменении положения пациента происходит смещение сладжа
— Стенки желчного пузыря интактны (в отличие от рака)
(Слева) На рентгенограмме в прямой проекции в правом верхнем квадранте определяется кальцинат в виде «яичной скорлупы» (ободка): так обычно выглядят большие желчные конкременты.
(Справа) На аксиальной Т2 ВИ МР томограмме у этого же пациента в общем печеночном протоке недалеко от зоны слияния визуализируется большой конкремент с гипоинтенсивным сигналом в котором определяются линейные включения с более высокой интенсивностью сигнала. Камни обычно гипоинтенсивны на Т1 и Т2 ВИ, но, иногда, как и в этом случае, могут иметь неоднородную структуру и содержать включения с более интенсивным сигналом. 
(Слева) На корональной МРХПГ (MIP-реконструкция) у этого же пациента определяется крупный конкремент в проксимальных отделах общего желчного протока, выглядящий как большой дефект наполнения с гипоинтенсивным сигналом. Конкремент обусловливает выраженную обструкцию желчных протоков.
(Справа) На МРХПГ в желчном пузыре определяются два желчных конкремента на фоне отсутствия каких-либо патологических изменений со стороны желчных протоков. Пациенту ранее была выполнена компьютерная томография, но никаких изменений со стороны желчного пузыря обнаружить не удалось, поскольку плотность холестериновых камней часто аналогична плотности желчи. 
(Слева) На аксиальной Т2 FS МР томограмме в дистальных отделах общего желчного протока определяется дефект наполнения с низкой интенсивностью сигнала имеющий типичный для камня вид на МРТ.
(Слева) На корональной КТ с контрастным усилением определяется пневмобилия, расширение тонкой кишки с наличием обызвествленного камня в ее просвете (в точке перехода между расширенным и неизмененным сегментом). В кишечник желчные конкременты чаще всего попадают через свищевой ход из общего желчного протока.
в) Дифференциальная диагностика желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
1. Внутрипросветный полип желчного пузыря:
• Неподвижный узел, в котором при цветовой допплерографии обнаруживается кровоток
• Холестериновые полипы могут обусловливать появление артефактов в виде «хвоста кометы»
2. Аденомиоматоз желчного пузыря:
• Сегментарное утолщение или кистозное образование в области дна желчного пузыря
• Отсутствие задней акустической тени, наличие множественных мелких эхогенных очагов с артефактами в виде «хвоста кометы»
3. Рак желчного пузыря:
• Несмещающееся образование в ЖП с наличием кровотока
• Опухоль может заполнять ЖП, затрудняя его визуализацию, а также распространяться в его стенку и окружающие органы
• У 75% пациентов на фоне рака ЖП наблюдается холелитиаз
4. Эмфизематозный холецистит:
• Эхогенные включения газа, отражающие ультразвук, с интенсивной задней акустической тенью, которые могут имитировать желчный пузырь, заполненный конкрементами
• «Грязная» акустическая тень, артефакты «дребезжания сигнала» и отсутствие картины «стенка-сигнал-тень» позволяет сделать правильное заключение
(Слева) На аксиальной КТ без контрастного усиления у пациента после холецистэктомии в гепаторенальной ямке визуализируется обызвествленный конкремент, «оброненный» во время операции. Камни, оставленные в брюшной полости, могут никак себя не проявлять либо становиться «гнездом» для инфекции в будущем.
(Справа) На сонограмме визуализируется сладж, имеющий типичный вид: гипоэхогенное содержимое, располагающееся слоем в желчном пузыре. Обратите внимание, что сладж не дает задней акустической тени в отличие от конкремента, который также виден в просвете желчного пузыря. 
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется желчный пузырь, просвет которого заполнен содержимым смешанной эхогенности, по виду напоминающим сладж.
(Справа) На сагиттальной сонограмме определяется эхогенный материал (сладж), заполняющий просвет желчного пузыря. Сладж может различаться по своему внешнему виду в значительной степени и быть как гипо-, так и гиперэхогенным. 
(Слева) На сагиттальной сонограмме визуализируется эхогенное «образование» в желчном пузыре. Обратите внимание, что «образование» со всех сторон окружено желчью, явно не прилежит к стенке желчного пузыря, не дает акустической тени.
(Справа) На сагиттальной сонограмме (цветовая допплерография) у этого же пациента определяется, что кровоток в «образовании» отсутствует; оно также смещается при изменении положения пациента. Эти изменения типичны для «опухолевидного» сладжа, который следует отличать от злокачественной опухоли.
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Холестериновые конкременты:
— Перенасыщение желчи → воспаление слизистой желчного пузыря → секреция белков, склонных к кристаллизации → кристаллизация → рост конкремента:
Факторы риска: пожилой возраст, ожирение, быстрое снижение веса, беременность, женский пол, замедление прохождения содержимого по кишечнику, заболевания подвздошной кишки, употребление жирной пищи, некоторые лекарственные препараты (например, клофибрат)
— Снижение перистальтики желчного пузыря приводит к нарастанию степени кристаллизации и увеличению размеров конкрементов:
Факторы риска снижения перистальтики: беременность, прием пероральных контрацептивов, полное парентеральное питание, октреотид, быстрое снижение веса
о Пигментные конкременты:
— Черные конкременты: повышение уровня непрямого билирубина, отсутствие изменений концентрации холестерина, нарушение pH (из-за воспаления слизистой):
Возникают в условиях хронического гемолиза, цирроза печени, полного парентерального питания
— Коричневые конкременты: инфицирование желчи с последующим выделением бактериальных бета-глюкоронидаз, гидролизирующих глюкорунид билирубина и приводящих к образованию «раствора» билирубината кальция:
Коричневые конкременты обычно обнаруживаются среди некоторых групп населения в Азии на фоне плохого питания и рецидивирующего пиогенного холангита
Связаны с холестазом и инфекциями билиарного дерева
о Сладж:
— Состоит из кристаллов моногидрата холестерина, билирубината кальция, а также слизи:
Сладж, образованный преимущественно кристаллами холестерина, не визуализируется на КТ
— Патогенез аналогичен таковому при желчных камнях
— Образование сладжа связано с быстрым снижением веса, беременностью, голоданием, полным парентеральным питанием, тяжелыми (критическими) заболеваниями, лекарственными препаратами, например, цефтриаксоном
д) Клинические особенности:
1. Проявления желчных камней и сладжа в желчном пузыре:
• Наиболее частые признаки/симптомы:
о У большинства пациентов с желчными конкрементами/сладжем какая-либо симптоматика отсутствует
о Желчная колика: тупая ноющая боль в правом подреберье, отдающая в спину или правое плечо:
— Боль может быть спровоцирована приемом пищи, особенно жирной, однако не является постпрандиальной
— Обусловлена сокращением ЖП в момент прохождения конкремента по его шейке или по пузырному протоку
— Отсутствует лихорадка или желтуха; уровень АСТ/АЛТ, щелочной фосфатазы, лейкоцитов в пределах нормы
2. Демография:
• Возраст:
о Распространенность увеличивается с возрастом
о Желчные конкременты редко возникают у детей и обычно обусловлены гемолитическими заболеваниями
• Пол: у женщин встречаются в 2-3 раза чаще
• Этническая принадлежность:
о Риск возникновения желчных конкрементов выше у коренных жителей Америки (индейцев Пима) и скандинавов
о У азиатов выше риск формирования пигментных конкрементов
• Эпидемиология:
о Распространенность: желчные конкременты имеются у 10-15% взрослых людей в США
о Частота холелитиаза возрастает при некоторых заболеваниях: болезнь Крона, цирроз печени, гемолитические заболевания
3. Течение и прогноз:
• Симптоматика, обусловленная желчными конкрементами, регрессирует в 50% случаев
• В 15% случаев сладж осложняется образованием конкрементов
• Частые осложнения:
о Риск возникновения осложнений составляет около 1% в год
о Острый холецистит (36%), острый панкреатит (желчные конкременты вызывают панкреатит в приблизительно 30% случаев), холедохолитиаз 93%), рак желчного пузыря или холангиокарцинома (3%)
• Редкие осложнения:
о Желчно-тонкокишечный свищ: при отсутствии лечения может происходить некроз стенки кишечника и попадание конкремента в его просвет; чаще всего свищи образуются между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой
о Кишечная непроходимость, вызванная обструкцией дистальных отделов подвздошной кишки желчным конкрементом:
— В 1/3 случаев имеет место триада Риглера: обструкция тонкой кишки, пневмобилия, камни в желудочно-кишечном тракте
о Синдром Бувере: обструкция выходного отдела желудка, обусловленная камнем в двенадцатиперстной кишке или дистальных отделах желудка
о Конкременты «потерянные» при лапароскопической холецистэктомии:
— Не приводят к развитию симптоматики или становятся «гнездом» инфекции
е) Список использованной литературы:
1. Raman SP et al: Abnormalities of the distal common bile duct and ampulla: Diagnostic approach and differential diagnosis using multiplanar reformations and 3D imaging. AJR Am J Roentgenol. 203(1):17-28, 2014
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.3.2020