перелом правой бедренной кости код мкб 10

Переломы бедренной кости

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «19» ноября 2019 года
Протокол №77

Перелом бедра – повреждение бедренной кости с нарушением ее целостности в результате травмы или патологического процесса.

Название протокола: Переломы бедренной кости

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник

Категория пациентов: взрослые

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая фармацевтическая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация

По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:

2) Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости
А1 — простой перелом, спиральный:
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
А2 — простой перелом, косой (>30°):
1 — подвертельный отдел;
2 — средний отдел;
3 — дистальный отдел.
A3 — простой перелом, поперечный ( 5 см) + детализация.

3) Повреждение дистального сегмента бедренной кости
А1 — околосуставной перелом, простой:
1 — отрыв апофиза + детализация;
2 — метафизарный косой или спиральный;
3 — метафизарный поперечный.
А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин:
1 — интактный + детализация;
2 — фрагментированный, латеральный;
3 — фрагментированный, медиальный.
A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный:
1 — с расколотым промежуточным фрагментом;
2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза;
3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз.
В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный:
1 — простой, через вырезку;
2 — простой, через нагружаемую поверхность;
3 — оскольчатый.
В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный:
1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка;
2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация;
3 — перелом задней части обоих мыщелков.
С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
простой:
1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением;
2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением;
3 — Т-образный эпифизарный.
С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный
оскольчатый:
1 — интактный клин + детализация;
2 — фрагментированный клин + детализация;
3 — сложный.
СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый:
1 — метафизарный простой;
2 — метафизарный оскольчатый;
3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы: на боли, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.

Физикальное обследование:
Абсолютные (прямые) признаки переломов:
— деформация бедра;
— костная крепитация;
— патологическая подвижность;
— выстояние костных отломков из раны;
— укорочение конечности.

Относительные (косвенные) признаки переломов:
— боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации);
— симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси;
— наличие припухлости (гематомы);
— нарушение (отсутствие) функции конечности.
Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома.
Симптомы костной крепитации и патологической подвижности следует проверять осторожно, при явных признаках перелома – не проверять!

Лабораторные исследования: нет

Инструментальные исследования:

при наличии сопутствующих заболеваний

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ванкомицин (Vancomycin)

Кетопрофен (Ketoprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Надропарин кальция (Nadroparin calcium)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Цель лечения: устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции конечности.

— при открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять!
— транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины, шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек;
— холод на поврежденную область.

Медикаментозное лечение

Основные лекарственные препараты:

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства	кетопрофен

раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и капс.

суточная доза при в/в, составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 днейBКеторолак

Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения
30 мг/мл
Таблетки 10 мг

В/м введение
взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.BОпиоидные анальгетикиТрамадол
раствор для инъекций 100мг по 2 млвводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.1-3 сут.ВТримепердин
раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 млВводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.С

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Больной доставляется в приемный покой после осмотра травматолога дополнительного обследования госпитализируется в отделение если имеется угроза жизни (травматический гемморагический шок) отделение ОАРИТ.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы);

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);

Алгоритм

Действия

Ответственный

Исполнитель

Соучастники

Регламентирующий документ

Запись

Фармакотерапевтическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства	кетопрофен

раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл
150мг пролонгированный в капсулах
100мг в таб. и капс.

суточная доза при в/в, составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д
Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 днейBКеторолак

Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения
30 мг/мл
Таблетки 10 мг

В/м введение
взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.B Опиоидные анальгетикиТрамадол
раствор для инъекций 100мг по 2 млвводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.1-3 сут.ВТримепердин
раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 млВводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.С АнтибиотикиЦефазолин
1-2г в/вАнтибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства
1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.ВЦефуроксим 1,5г
в/м, в/вДля профилактики – однократно перед операцией,повторное введение через 3-4 часа.
для лечения послеоперационных осложнений – 5-7 суток.В

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Дальнейшее ведение:
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях. Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции. После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет.

Показания для госпитализации: переломы бедренной кости всех типов.

Источник

Переломы бедра у детей

Общая информация

Краткое описание

Перелом бедренной кости — патологическое состояние, возникающее в ходе нарушения анатомической целостности бедренной кости [1].

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:

МКБ-10		МКБ-9
Код	Название	Код	Название
S72.0 Перелом шейки бедра S72.1 Чрезвертельный перелом S72.2 Подвертельный перелом S72.3 Перелом тела (дипфиза) бедренной кости S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости S72.7 Множественные перелома бедренной кости S72.8 Переломы других частей бедренной кости S72.9 Переломы неутонченной части бедренной кости		78.15	Применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость
		79.05	Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации
		79.15	Закрытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксацией
		79.151	Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интра-экстрамедуллярным остеосинтезом
		79.25	Открытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксации
		79.351	Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом
		79.352	Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом
		79.45	Закрытая репозиция обломков эпифиза бедренной кости
		79.55	Открытая репозиция обломков эпифиза бедренной кости
		79.391	Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом
		84.991	наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза

Дата разработки протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, педиатры, детские травматологи-ортопеды, детские хирурги.

Категория пациентов: дети.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Проксимального конца бедра:
· внутрисуставные (головки и шейки бедра);
· околосуставные (межвертельный, чрезвертельный и подвертельный);

Диафиза бедра:

Дистального конца бедра:
· надмыщелковые;
· метафизарные;
· эпифизарные.

По характеру перелома:
· поперечные;
· косые;
· винтообразные;
· оскольчатые.

По характеру повреждения мягких тканей:
· закрытые;
· открытые.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4

Диагностические критерии:

Жалобы4:
· боли в бедре;
· нарушение опороспособности конечности.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование:
При осмотре:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация конечности;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.

При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· боль;
· крепитация отломков.

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенография бедра в 2х проекциях.

Диагностический алгоритм

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ1

Диагностические критерии на стационарном уровне 1:

Жалобы:
· боли в бедре;
· нарушение опороспособности конечности.

Анамнез:
· наличие травмы.

Физикальное обследование:
· вынужденное положение конечности;
· отек в месте перелома;
· деформация;
· кровоизлияние в окружающие ткани;
· укорочение конечности.

При пальпации:
· болезненность, усиливающая при осевой нагрузке;
· патологическая подвижность;
· крепитация отломков;

Лабораторные исследования: нет.

Инструментальные исследования:
· рентгенографию бедра в 2-х проекциях.

Диагностический алгоритм

Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· рентгенография бедра в 2-х проекциях;
· исследование кала на яйца гельминтов;
· микрореакция детям старше 12 лет;
· определение времени свертываемости длительности кровотечения;
· ЭКГ;
· биохимический анализ крови;
· определение группы крови и резус-фактора

Перечень дополнительных диагностических мероприятий: нет.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Ибупрофен (Ibuprofen)

Кеторолак (Ketorolac)

Парацетамол (Paracetamol)

Прокаин (Procaine)

Трамадол (Tramadol)

Тримеперидин (Trimeperidine)

Цефазолин (Cefazolin)

Цефтриаксон (Ceftriaxone)

Цефуроксим (Cefuroxime)

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ 4

Тактика лечения [3]: на данном уровне проводится обезболивание.

Немедикаментозное лечение: нет.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· Тримепередин;
· Трамадол;
· Парацетамол;
· Ибупрофен.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
· Кеторолак.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при переломах бедра (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения:
· наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, гипсовой лонгеты, брейс, ортез);
· необходим постоянный контроль за шиной или повязкой для профилактики ишемии дистального отдела конечности.

Показания для консультации специалистов: нет.

Профилактические мероприятия:
· адекватное обезболивание;
· транспортная иммобилизация.

Мониторинг состояния пациента:

Дата посещения	Диагноз	Манипуляции	Осложнения
04.04.16 (образец)	Перелом диафиза бедра (образец)	Наложена транспортная шина Крамера (образец)	Нет (образец)

Индикаторы эффективности лечения:
· уменьшение болевого симптома;
· возможность транспортировки больного.

Лечение (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ [4]

Диагностические мероприятия:
· клиническая диагностика повреждения сосудисто-нервного пучка;
· оценка тяжести состояния больного.

Медикаментозное лечение:

Обезболивание наркотические и ненаркотические анальгетики:
· Кетопрофен;
· Тримеперидин;
· Трамадол;
· Иммобилизация конечности в физиологическом положении.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ4

Тактика лечения [4]: проводится оперативное лечение.

Немедикаментозное лечение:
· Режим 1 – постельный режим;
· Диета – №15.

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств: (имеющих 100% вероятность применения):

Обезболивание ненаркотическими и наркотическими анальгетиками:
· Тримепередин;
· Трамадол;
· Парацетамол;
· Ибупрофен.

Перечень дополнительных лекарственных средств: (менее 100% вероятности применения):
· Кеторолак.

Таблица сравнения препаратов:

Таблица 2. Лекарственные средства, применяемые при переломах бедра (за исключением анестезиологического сопровождения):

Хирургическое вмешательство с антибиотикопрофилактикой, по показаниям, согласно приложения 1 к настоящему КП (см. приложение 1).

Для профилактики послеоперационных осложнений применяются антибактериальные препараты: цефалоспорины, линкозамиды, гликопептиды. Изменение перечня антибиотиков для периоперационной профилактики должно проводиться с учетом микробиологического мониторинга в стационаре.

Таблица 3. Лекарственные средства, применяемые при оперативном лечении перелома бедра (за исключением анестезиологического сопровождения):

Другие виды лечения: нет

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга – при повреждении нерва и сочетанной травме головного мозга;
· консультация хирурга – при сочетанной травме живота;
· консультация ангиохирурга – при сопутствующем повреждении сосудов;
· консультация уролога – при повреждении органов мочеполовой системы;
· консультация педиатра – при наличии сопутствующих заболевании педиатрического профиля;
· консультация эндокринолога – при наличии сахарного диабета и зоба.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· угнетение сознания;
· резкое нарушение жизненно важных функций (ЖВФ): гемодинамики, дыхания, глотания, вне зависимости от состояния сознания;
· некупируемый эпилептический статус или повторные судорожные припадки.

Индикаторы эффективности лечения:
· устранение боли;
· анатомическое сопоставление костных отломков костей голени.

Медицинская реабилитация

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: экстренная госпитализация.

Показания для экстренной госпитализации: перелом бедренной кости.

Информация

Источники и литература

Информация

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Список рецензентов:
1) Орловский Владислав Николаевич – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №2 Филиал Корпоративного Фонда UMC ННЦМД.

МКБ-9
Код	Название
78.15	Применение внешнего фиксирующего устройства на бедренную кость
79.05	Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости без внутренней фиксации;
79.15	Закрытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксацией;
79.151	Закрытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интра-экстрамедуллярным остеосинтезом;
79.22	Открытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксации;
79.35	Открытая репозиция костных обломков бедренной кости с внутренней фиксацией;
79.351	Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим интрамедуллярным остеосинтезом;
79.352	Открытая репозиция костных отломков бедренной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным остеосинтезом;
79.391	Открытая репозиция костных отломков другой уточненной кости с внутренней фиксацией блокирующим экстрамедуллярным имплантом;
79.45	Закрытая репозиция обломков эпифиза бедренной кости;
79.55	Открытая репозиция обломков эпифиза бедренной кости;
84.991	Наложение аппарата для компрессионно-дистракционного остеосинтеза

I. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ:

1. Цель проведения процедуры/вмешательства: устранение смещения костных отломков.

2. Показания для проведения процедуры/ вмешательства: переломы бедренной кости со смещением у детей.

Противопоказания к процедуре/вмешательству: сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

3. Перечень основных диагностических мероприятий:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· рентгенография голени в 2 проекциях;
· определение времени свертываемости длительности кровотечения;
· биохимический анализ крови;
· определение группы крови и резус-фактора.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· консультация педиатра – по показаниям;
· консультация невропатолога – по показаниям;
· консультация нейрохирурга – по показаниям;
· консультация хирурга – по показаниям;
· консультация сосудистого хирурга – по показаниям.

4. Методика проведения процедуры/вмешательства: после выполнения адекватной предоперационной подготовки, выполнения всех диагностических мероприятий выполняется один из выше перечисленных методов оперативного лечения.
Основным методом лечения являются различные способы остеосинтеза (чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, остеосинтез пластинами различных видов, блокируемый интрамедуллярный остеосинтез, интрамедуллярные гибкие гвозди, спицы) зависит от типа и характера перелома, от опыта травматолога [3].

5. Индикаторы эффективности лечения.
· устранение боли;
анатомическое сопоставление костных отломков костей голени.

Источник