что такое сторожевой лимфатический узел

Лечение рака груди. О чем «сигналит» сторожевой узел и почему можно избежать удаления лимфоузлов?

Если рак молочной железы распространяется по организму, путь такого распространения проходит обычно через лимфатические узлы в подмышечной впадине.

Как это происходит?

Когда раковые клетки отделяются от опухоли, то попадают в лимфатическую жидкость, а затем лимфатическая жидкость проходит в лимфатические узлы. Оттуда клетки опухоли могут попасть в кровь и распространиться в другие органы. Удаляя лимфатические узлы, врачи проверяют, есть ли в них злокачественные клетки. Это дает специалистам важную информацию, которую они используют, чтобы правильно продолжить лечение.

Что такое сторожевой узел?

В прошлом, чтобы излечить пациентку от рака груди, часто удаляли и молочную железу, и все подмышечные лимфатические узлы. Считалось, что такая операция позитивно влияет на продолжительность жизни женщины. В действительности (и многочисленные исследования это доказали), результат лечения зависит не столько от удаления лимфоузлов, сколько от биологических характеристик опухоли и от правильной системной терапии.

Достаточно узнать, поражены метастазами лимфатические узлы или нет. Для этого ищут узел, который первым собирает лимфатическую жидкость из опухоли и который может стать первым, содержащим раковые клетки, то есть «просигналить» об опасности. Отсюда и его название — сторожевой или сигнальный узел.

Где находится сторожевой узел?

Этот узел не у всех расположен одинаково. Местоположение опухоли в груди определяет, какой лимфоузел первым получает лимфатическую жидкость из области злокачественного образования. Обычно сторожевой узел находится по краю молочной железы в подмышечной впадине, но он также может располагаться возле грудины. Причем необязательно должен быть один узел, их может быть несколько.

Что такое биопсия сторожевого узла?

Биопсия сторожевых лимфоузлов — именно та хирургическая процедура, которая дает возможность врачам определить, поражены они метастазами или нет. Сторожевой узел находят и удаляют. Как правило, это происходит во время операции по поводу рака молочной железы: пациентке обычно не нужно проходить дополнительное хирургическое вмешательство для биопсии сторожевого узла. Результат интраоперационного (в ходе операции) экспресс-анализа покажет, содержит ли сторожевой узел злокачественные клетки.

Объясняет главный врач TomoClinic Степан Крулько: «Если сторожевой узел является “негативным” (без опухолевых клеток), не нужно удалять дополнительные лимфатические узлы.

То есть биопсия помогает избежать более масштабного хирургического вмешательства, включающего удаление множества лимфатических узлов (лимфодиссекция у пациенток с раком молочной железы). Это означает, что женщине не придется испытывать последствия травмирующей операции, такие как лимфостаз (отек) руки. Ведь именно лимфостаз, часто возникающий из-за нарушения оттока лимфы при удалении лимфоузлов, доставляет пациенткам страдания, а бороться с этим побочным эффектом очень нелегко».

Как обнаружить сторожевой узел?

Существует два метода обнаружения сторожевого узла. Оба способа эффективны.

Первый. Очень небольшое количество радиоактивной жидкости вводят в область опухоли. Жидкость поступает в узел (или узлы) через лимфатическую систему. Поскольку лимфатические узлы поглощают радиоактивную жидкость, их можно обнаружить с помощью счетчика Гейгера (специального прибора, фиксирующего уровень радиации) прямо во время операции.

Второй способ найти сигнальный узел — использовать зеленый флюоресцентный краситель. Это также обычно происходит во время операции на груди. Вещество вводится возле опухоли и проходит через лимфатические пути. В результате лимфатические протоки “просвечиваются” с помощью специальной камеры с инфракрасным спектром и прослеживаются до сторожевого узла. То есть специальный краситель накапливается в лимфатическом узле, которую хирург должен удалить.

Именно этот способ, основанный на использовании диагностического зеленого красителя (индоциан зеленый), применяет хирургическая команда TomoClinic под руководством Дмитрия Караськова.

«Наша клиника приобрела высокоточный прибор IC-FLOW для визуализации сторожевого лимфатического узла с помощью индоциана зеленого “ICG”, и мы успешно проводим процедуру биопсии. В Украине лишь немногие ведущие онкологические центры выполняют это важное диагностическое исследование, и TomoClinic в их числе. Таким образом, наши пациентки с “негативными” (без метастазов) сигнальными узлами избегают ненужного

удаления всего подмышечного коллектора», — отметил Степан Крулько.

Если в сторожевом узле обнаружены метастазы

Пациентки проходят дополнительное лечение. Это могут быть удаление лимфатических узлов сразу в ходе операции или, например, облучение впоследствии. Какое лечение женщина получит, зависит от многих факторов, в том числе от того, насколько поражены лимфатические узлы, насколько велико злокачественное образование в молочной железе и какие биологические характеристики у опухоли.

Размер метастазов в лимфатическом узле

Метастазы в лимфатические узлы классифицируют по размеру. Макро означает, что они больше, чем 2 миллиметра. Микро — от 0,2 до 2 миллиметров. Метастазы менее 0,2 мм считаются единичными раковыми клетками. Это различие говорит специалистам о прогнозе. При небольших метастазах шансы на выздоровление почти всегда такие же, как у пациенток, у которых метастазы в подмышечной впадине не были обнаружены. Дальнейший прогноз зависит от характеристик опухоли.

В завершение о главном! Биопсию сигнальных лимфоузлов наши специалисты проводят, чтобы выяснить, что с ними — поражены раком или нет. Именно результат исследования позволяет обоснованно отказаться от удаления подмышечных лимфоузлов у пациенток без метастазов в сигнальном и сохранить женщинам высокое качество жизни.

Источник

Биопсия сигнального узла

Технология биопсии сторожевых лимфоузлов призвана выделить только тех пациентов, кому удаление лимфатических узлов действительно показано (из-за их поражения метастазами), а не делается «на всякий случай». Таким образом частота возникновения отёка руки снижается до 6%.

Сторожевой узел

Технология биопсии сторожевого узла – это методика обнаружения того узла, в который оттекает лимфа от опухоли, и в который первоначально опухоль даёт метастазы по лимфатическим сосудам.

Сначала в опухоль или рядом с ней (или под сосок) вводится радиоактивный изотоп с коротким сроком жизни и/или специальный краситель (многие специальные красители не лицензированы в РФ и легально их применять нельзя).
Они оттекают по лимфатическим сосудам в тот узел (узлы), в который бы оттекали и метастазы (из опухоли) и прокрашивает их, или эти узлы начинают копить в себе радиоактивный фон. По прокрашиванию или радиоактивному фону их и находят.

Биопсия лимфоузлов

При раке молочной железы биопсия сторожевых лимфатических узлов показана, если по УЗИ, КТ, МРТ или ПЭТ (до операции) в них не обнаружено метастазов.

Лимфоузлы груди

Лимфоузлы груди собирают лимфу от молочной железы. При раке с током лимфы в лимфатические узлы могут приноситься опухолевые клетки, которые в них застревают и размножаются. Обнаружение этих метастазов свидетельствует о более запущенной стадии онкологического процесса.

Биопсия сторожевого лимфоузла

Биопсия сторожевого лимфоузла призвана уменьшить число необоснованного удаления лимфатических узлов (когда в них нет метастазов).

Биопсия сигнальных лимфоузлов

Sentinel lymph node biopsy

До середины 90-х годов при раке молочной железы удаляли её часть или её всю вместе СО ВСЕМИ лимфатическими узлами аксиллярной области, потому что считали, что их удаление увеличит выживаемость.

Лимфоузлы молочных желёз

Сторожевой лимфатический узел

Пациенты, подвергшиеся биопсии сигнальных лимфоузлов имеют аналогичные показатели выживаемости и риски местного рецидива, как те, кому выполнена лимфодиссекция.

Ещё в 2000-х годах биопсия сигнальных лимфоузлов стала золотым стандартом хирургического вмешательства при раннем раке молочной железы.

Но были пациенты, у которых поражение сторожевого лимфатического узла было выявлено не во время операции при срочном исследовании, а при доработке, когда операция уже закончилась и лимфодиссекция не была выполнена.

Сторожевые узлы

Метастазы в лимфоузлы

Оказалось, что они (у кого были метастазы в 1-2 лимфатических узла) имеют такие же показатели 10 летней общей и безрецидивной выживаемости, как те, кому при обнаружении метастатического поражения сигнального лимфоузла удалили ВСЕ лимфоузлы.

Биопсия лимфоузлов груди

Возможность выполнения биопсии сигнальных узлов после неоадьюванта ещё раз обосновывает необходимость предварительного лекарственного лечения у пациентов с поражёнными лимфатическими узлами перед операцией.

Специалисты нашего Центра выполняют различные виды операций с биопсией сторожевых лимфоузлов.

Для чего биопсия сигнального лимфоузла

Через подмышечные лимфоузлы оттекает лимфа не только от молочной железы, но и от руки. Их удаление может спровоцировать лимфостаз (отёк руки).

Фото пациентки с отёком руки (лимфостаз, лимфедема) после удаления всех аксилярных лимфатических узлов при операции по поводу рака молочной железы

После внедрения технологии биопсии сторожевого узла в Германии частота отёка снизилась с 30 до 6%.

Отёк руки чаще бывает у пациентов с избыточной массой тела и после лучевой терапии.

Подробнее о лечении отёка руки (после онкологической операции на груди) смотрите ЗДЕСЬ

Биопсия лимфоузлов при раке

Биопсия сторожевого узла позволяет:

Рак молочной железы биопсия сигнального лимфоузла

В России БСЛУ в 2020 году была доступна лишь в 14 клиниках. Несмотря на то, что биопсия сигнальных лимфоузлов является вариантом высокотехнологичной медицинской помощи, включенным в базовую программу ОМС, на практике она не применяется всем нуждающимся. Это связано со сложностью оборота радиоактивного изотопа, отсутствием лицензии на краситель Isosulfan Blue 1% в РФ и отсутствием зависимости оплаты труда медиков от сложности, трудоёмкости и ответственности выполненной работы: выполнение биопсии сторожевого узла с радиоактивным изотопом и увеличение дополнительной работы легально медикам фактически никак не оплачивается.

Биопсия сторожевых узлов

Методы биопсии сторожевых лимфоузлов

В Университетском Маммологическом центре вы проводим биопсию сторожевого узла тремя способами:

После обнаружения необходимых (тех, которые накапливают краситель или изотоп) узлов они удаляются и отправляются на срочное гистологическое исследование. Результаты позволяют решить во время операции, насколько необходимо удаление всех лимфатических узлов (трёх-уровневая лимфодиссекция).

Биопсия сигнального узла

Мы делаем биопсию сторожевых узлов при раке молочной железы

Наши возможности выполнения операций с сохранением груди при раке ЗДЕСЬ.

Биопсия сторожевых узлов фото

Все фото сделаны при операциях в Университетском Маммологическом Центре.

Биопсия сторожевого лимфоузла с изотопом технеция

Биопсия сигнального лимфатического узла с красителем

Биопсия узла

Комбинированная методика

Биопсия сигнального узла при помощи SPY

Удаление лимфатических узлов

Удаление всех аксиллярных лимфатических узлов при раке молочной железы показано:

Лимфаденэктомия при раке молочной железы

Удаление лимфатических узлов (лимфаденэктомия) может быть выполнено:

Фото зоны операции после трёх-уровневой лимфодиссекции (удаления всех лимфатических узлов и жировой клетчатки) с сохранением сосудов от кожи, от мышц и чувствительных нервов, выполненной сотрудниками нашего Университетского Маммологического Центра.

Если Вам не делали биопсию сторожевых узлов или всё это уже пересекли
— приходить на консультацию с вопросом «Что делать?» уже не актуально.

Лимфодиссекция при раке молочной железы

Такое выполнение лимфодиссекции обеспечивает:

Эффект напрямую зависит от скрупулёзности и тщательности работы хирурга по сохранению ВСЕХ, даже самых мелких сосудов и требует специального оснащения (работа в лупах с увеличением).

БСЛУ в Санкт-Петербурге

Специалисты Университетского Маммологического Центра регулярно повышают свой профессиональный уровень, посещают отечественные и зарубежные конференции, чтобы быть в курсе всех современных тенденций в онкологии и пластической хирургии.

Автор: Чиж Игорь Александрович
заведующий, кмн, онколог высшей квалификационной категории,
хирург высшей квалификационной категории, пластический хирург

Начните своё лечение прямо сейчас:
запишитесь к нам на консультацию по телефону: 8 (812) 939-18-00 или через ФОРМУ НА САЙТЕ

Источник

Биопсия сигнального (сторожевого) лимфоузла при меланоме

Дата создания: Октябрь 24, 2017

Дата изменения: Август 13, 2019

Как устроена лимфатическая система?

Лимфатические узлы – небольшие округлые образования, являющиеся частью лимфатической системы. Они широко распространены по всему телу и соединены друг с другом сетью лимфатических сосудов.

Групповые скопления лимфатических узлов локализованы в области шеи, подмышечных впадин, груди, живота и паха. Прозрачная жидкость, циркулирующая через лимфатические сосуды и лимфатические узлы, называется лимфой. Она образуется из межклеточной жидкости, которая «просачивается» через мелкие кровеносные сосуды, называемые капиллярами. Эта жидкость имеет сложный состав и состоит из плазмы крови, белков, глюкозы и кислорода. Она омывает большую часть клеток организма, обеспечивая их кислородом и питательными веществами, необходимыми для их роста и жизнедеятельности. Межклеточная жидкость утилизирует из клеток шлаки, а также участвует в нейтрализации и выведении из организма бактерий и вирусов. Интерстициальная жидкость в конечном итоге накапливается в лимфатических сосудах, где она становится известной как лимфа. Лимфа протекает через лимфатические сосуды тела, чтобы достичь двух крупных протоков у основания шеи, где она опорожняется в системный кровоток.

Лимфатические узлы являются важными компонентами иммунной системы. Они содержат Т- и В- лимфоциты, а также другие типы клеток иммунной системы. Эти элементы контролируют лимфу на наличие таких «посторонних» веществ, как бактерии и вирусы. Если в организме обнаружено чужеродное вещество, некоторые из клеток активизируются, и возникает иммунный ответ.

Лимфатические узлы также играют важную роль в диагностике. Исследование лимфоузлов помогает ответить на вопрос, распространяются ли раковые клетки на другие части тела. Раковые клетки некоторых опухолей разносятся по организму через лимфатическую систему, и один из самых ранних участков распространения для этих опухолей – близлежащие лимфатические узлы.

Что такое сторожевой лимфоузел?

Сторожевой (сигнальный) лимфатический узел является первым дежурным лимфатическим узлом, в котором с наибольшей долей вероятности можно ожидать появления раковых клеток от первичной опухоли. Таких узлов может быть несколько.

Что такое биопсия сторожевых лимфатических узлов?

Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток. Биопсия сторожевых лимфоузлов – хирургическая процедура, которая проводится при лимфогенном распространении опухолевого процесса за пределы первичной опухоли, при этом осуществляется биопсия близлежащего к опухоли лимфоузла. Эта манипуляция чаще всего используется для определения степени распространённости рака молочной железы и меланомы.

Отрицательный результат SLNB предполагает, что рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы. Положительный результат SLNB указывает на то, что раковые клетки присутствуют в сторожевом лимфатическом узле и могут быть в других близлежащих, так называемых регионарных лимфатических узлах, и, возможно, в других органах. Эта информация может помочь врачу определить стадию рака (степень заболевания и его распространённость в организме) и разработать оптимальный план лечения.

Как проводится SLNB?

Хирург вводит радиоактивное вещество, специальный синий краситель, вблизи опухоли, чтобы выявить локализацию сторожевого лимфатического узла. Затем, для поиска сторожевого лимфоузла, используется устройство, которое обнаруживает активность узлов, поглотивших радиоактивный краситель. После того, как сторожевой лимфатический узел найден, хирург делает небольшой разрез (около 1/2 дюйма) кожи в проекции лимфоузла и удаляет его.

Биопсия сторожевых лимфатических узлов – Sentinel Lymph Node Biopsy (SLNB) – процедура, при которой идентифицируется и удаляется сторожевой лимфатический узел для последующего определения в нём раковых клеток.

Затем проводится патогистологическое исследование сторожевого узла на наличие раковых клеток. Если рак обнаружен, хирург может удалить дополнительные лимфатические узлы. Это проводится либо в течение одной процедуры, либо при последующих биопсиях. SLNB чаще выполняется в амбулаторных условиях, иногда для этого может потребоваться кратковременное пребывание в стационаре.

SLNB обычно проводится одновременно с удалением первичной опухоли. Однако эту процедуру можно также проводить до или после удаления опухоли.

Каковы преимущества SLNB?

Методика позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела. SLNB может помочь некоторым пациентам избежать обширного удаления лимфатических узлов. Удаление дополнительных близлежащих лимфатических узлов может не понадобиться, если сигнальный лимфатический узел не содержит раковых клеток. В настоящее время методика SLNB является «золотым стандартом» в хирургии рака молочной железы и меланомы. Она позволяет минимизировать риски рецидива и распространения опухолевого процесса, а также избежать объемных травматических вмешательств на лимфатической системе.

Прицельное удаление лимфоузлов – профилактика осложнений

Любые, особенно объемные, оперативные вмешательства на лимфатических узлах могут иметь неблагоприятные последствия, при этом, чем меньше лимфоузлов удалено, тем меньше будет выраженность осложнений.

Потенциальные побочные эффекты хирургии лимфатической системы

Имеет ли операция sentinel другие побочные действия?

Используется ли биопсия сигнальных лимфатических узлов для лечения других видов рака?

Биопсия сентинель используется преимущественно в лечении рака молочной железы и меланомы. Тем не менее, в настоящее время изучаются возможности применения методики для определения других видов рака, включая колоректальный рак, рак желудка, рак головы и шеи, рак щитовидной железы и немелкоклеточный рак легкого.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме

Мета-анализ 71 исследования, в которых приняли участие 25 240 пациентов, должен был ответить на вопрос, могут ли пациенты с меланомой, получившие отрицательный результат биопсии сигнального лимфоузла, при отсутствии клинических признаков поражения других лимфоузлов избежать обширных травматических операций на лимфатических узлах во время первичного удаления опухоли. Результаты исследования показывают, что на этот вопрос можно ответить утвердительно: риск рецидива рака в регионарных лимфатических узлах у пациентов с отрицательным SLNB составил менее 5%.

Биопсия сторожевых лимфоузлов позволяет определить стадию ракового заболевания и оценить риски распространения опухолевого процесса на другие участки тела

В настоящее время Национальный институт здоровья и Институт рака имени Джона Вейна (США) проводят масштабное Отборочное лимфадэнэктомическое исследование II (MSLT-II), целью которого является ответ на вопрос, является ли удаление остальных регионарных лимфатических узлов клинически значимым для выживаемости при наличии опухолевых клеток в сигнальном лимфатическом узле. Исследование рассчитано на 10 лет, в нем принимает участие более 1900 пациентов.

Биопсия сторожевых лимфоузлов при меланоме может проводиться в качестве самостоятельной диагностической манипуляции, а также при первичном оперативном вмешательстве по удалению опухоли. Стоимость биопсии лимфоузла вариабельна и зависит от объема намеченной диагностики или оперативных мероприятий. Сложность манипуляции биопсии лимфоузла, цена, степень подготовки пациента и время пребывания в лечебном учреждении устанавливаются индивидуально, после предварительной консультации специалиста.

Почему биопсия сторожевого лимфоузла не проводится в России и других странах СНГ

В связи с вышеперечисленными факторами количество пациентов из России с диагнозом меланома, обращающихся на лечение в клинику онкодерматологии Меланома Юнит, с каждым годом растет.

Источник

Биопсия сигнальных лимфатических узлов при раке молочной железы

Органосохраняющие операции при раке молочной железы

В последние годы рак молочной железы все чаще удается диагностировать на ранней стадии, когда опухоль еще не начала метастазировать и лимфоузлы не поражены. Для таких пациентов «классическое» удаление органа со всеми лимфатическими узлами совершенно не оправдано и является избыточной, калечащей процедурой.

Ранее стандартной практикой считалось удаление всей ткани молочной железы, лимфоузлов и даже мышц.

Благодаря современным достижениям хирургической онкологии в рутинную практику вошли органосохраняющие операции, позволяющие не только сохранить орган — железу, мышцу, но и лимфоузлы с помощью внедрения метода биопсии сигнальных (сторожевых) лимфатических узлов. Сохранение подмышечных лимфоузлов позволило избежать калечащих осложнений в виде ограничения подвижности руки.

Тысячи пациенток избежали избыточной хирургической агрессии и удаление у них раковой опухоли не привело к удалению груди.

Лимфатическая система молочной железы

Как известно, злокачественные опухоли обладают способностью метастазировать. Молочная железа отличается обилием лимфатических сосудов и разнообразием путей возможного оттока лимфы, которая является одним из главных путей распространения опухолевых клеток.

Долгое время основным способом предотвращения возникновения вторичных опухолей, распространяемых по лимфотоку, считалось удаление ближайших узлов – в подмышечной впадине, под ключицей, под лопаткой.

Как же определить, какие узлы поражены метастазами и их действительно нужно удалять? В одной только подмышечной впадине их может быть от 14 до 45.

Суть методики биопсии сигнальных лимфатических узлов

Биопсия сигнальных лимфатических узлов – один из современных методов ранней диагностики метастазов. Его суть сводится к тому, чтобы определить состояние подмышечных лимфоузлов, найти и провести исследование сторожевого лимфоузла, — являющегося первым на пути лимфооттока.

Если в нем метастазы отсутствуют, то их нет с высокой долей вероятности и во всем региональном коллекторе. В этом случае, дальнейшее вмешательство не требуется.

Показания и противопоказания для проведения биопсии сигнальных узлов

В настоящее время БСЛУ проводят:

Противопоказаниями для данной манипуляции принято считать метастатический и воспалительный РМЖ.

Как проходит операция с БСЛУ

Методика биопсии сигнальных лимфатических узлов основана на активном накоплении сигнальными лимфатическими узлами радиоактивных коллоидных частиц, введенных в опухоль.

Как правило, перед операцией выполняется лимфосцинтиграфия — для анатомического определения нахождения сигнального лимфоузла и контроля прохождения радиоизотопа.

Для этого, чтобы найти сторожевой лимфатический узел, в молочную железу вводится радиофармпрепарат, то есть множество частиц, помеченных радиоактивным изотопом. Инъекция радиоизотопа может проводиться за 2-24 часа до операции, на практике ее обычно выполняют накануне.

Сторожевой лимфатический узел выявляется непосредственно во время операции и тогда же принимается решение о дальнейшей тактике лечения.

Меченые частицы двигаются по лимфопутям, скапливаются в первом узле на пути лимфооттока, и указывают врачам, что это и есть сигнальный лимфатическом узел. Его можно увидеть с помощью гамма-камеры, отслеживающей меченые частицы.

Хирург выполняет удаление этого узла через небольшой разрез на коже при помощи гамма-зонда, то есть минимально травматично для пациента.

Удаленная ткань сразу же передается для исследования морфологу. Информация, которую хирург получает во время операции, дает возможность принять решение о дальнейшем лечении.

Если гистология показывает, что в лимфатическом узле нет метастазов, то рану зашивают, на теле остаются лишь небольшие косметические рубцы.

Если в результате гистологического исследования обнаруживаются злокачественные изменения в лимфоузлах, может понадобиться расширенная операция. Она выполняется сразу же, во время одного наркоза.

Удаленные лимфатические узлы всегда отправляют также и на расширенное гистологическое исследование в лабораторию, как правило эти результаты совпадают со срочным исследованием.

В настоящее время биопсия сигнальных лимфатических узлов относится к числу базовых методов диагностики поражения регионарных лимфатических узлов при РМЖ и рекомендуется экспертами международного противоракового союза в качестве стандартного метода при определении степени распространенности процесса у больных раком молочной железы.

Возможность сохранить молочную железу и лимфоузлы в процессе лечения РМЖ является крупнейшим достижением мировой клинической онкологии.

Для уточнения характера и объема хирургического вмешательства, следует обратиться к своему лечащему врачу, в большинстве случаев при раннем раке молочной железы можно избежать калечащей операции.

Авторская публикация:
Воротников Владимир Владимирович
онколог-маммолог, кандидат медицинских наук

Источник