что такое сст в стоматологии
Минимально инвазивная мягкотканная трансплантация
Процедура аугментации мягких тканей становится все более популярной среди врачей стоматологов, поскольку манипуляция в ходе своего усовершенствования за последние годы приобрела минимально инвазивный и более эстетический характер, а эффективность и предсказуемость результатов подобного вмешательства аргументировано повысились. Современные хирургические операции подобного типа практически исключают необходимость выполнения поверхностных надрезов: так метод туннельной аугментации заместил классические методики формирования лоскута, а использование аллотрансплантатов вместо донорской аутоткани уменьшило сроки послеоперационной реабилитации, а также помогло исключить проблемы и осложнения, связанные с забором мягких тканей с области неба. Повышение комфорта лечения для пациента, как и предсказуемости полученных результатов, вывели процедуру мягкотканой аугментации на новый уровень, обеспечивающий более индивидуализированный подход к лечению рецессий как эстетической, так и функциональной проблемы в стоматологической практике.
Показания к аугментации мягких тканей
Выполнение процедуры аугментации мягких тканей показано в случаях рецессии или же с целью восстановления ширины и толщины кератинизированных десен вокруг зубов и имплантатов. Рецессии десен инициируют возникновение гиперчувствительности у пациентов с обнаженной поверхностью корня, а также значительный эстетический дискомфорт, особенно в случаях, когда патология находится во фронтальном участке. Восстановление полного покрытия поверхности корня возможно только в случаях сохранения высоты костной межзубной перегородки, а на участках, где патологическая потеря высоты костной ткани уже состоялась, частичного покрытия, как и остановки процесса рецессии, можно добиться посредством утолщения области кератинизированных десен.
Хирургические методы
Свободные десневые трансплантаты (СДТ) начали использовать еще в 1960-х годах, и в то время они были единственной возможностью восстановления объема тканей десен вокруг зубов. Недостатком техники аугментации свободными трансплантатами является необходимость забора материала мягких тканей из области неба, что является весьма травматичной и не всегда достаточно успешной процедурой. Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (ССТ) были впервые представлены в начале 1980-х годах, а техника их получения предполагала процедуру куда более удобного для пациента забора тканей. Кроме того, данная техника доказательно оказалась более эффективной для восстановления мягкотканого покрытия поверхности корня, нежели использование СДТ. При заборе СДТ неизбежно проходит обнажение сосудистого ложа, в то время как при формировании ССТ часть тканей лоскута остается нетронутой для покрытия донорской области. Тоннельная техника забора ССТ была описана в более ранних работах многих исследователей и клиницистов. Суть метода состоит в том, чтобы избежать выполнения поверхностных разрезов, что делает манипуляцию более комфортной для пациента, а эффективность процедуры при этом не уступает классическому подходу.
Туннельная техника
Препарирование реципиентной области
Как и при большинстве аналогичных процедур восстановления мягкотканого покрытия вокруг зубов, перед хирургическим вмешательством выполняется полная очистка и выравнивание поверхности корня. Реципиентная область подготавливается без проведения каких-либо поверхностных разрезов. Мягкие ткани в пришеечной области отсепаровывают при помощи интрасулькулярного ножа Аллена (Hu-Friedy), углубляясь в область борозды не более чем на 2 мм по направлению к альвеолярному гребню. Данный интрасулькулярный разрез обеспечивает доступ для проведения процедуры отслаивания тканей с помощью тупоконечных инструментов по типу микрохирургического элеватора Аллена (Hu-Friedy). Таким образом, формируется карман для установки тканей трансплантата. Процедуру тупой сепарации мягких тканей продолжают до области боковых сосочков вокруг каждого зуба, создавая, таким образом, тунелеподобное пространство. После этого реципиентную область расширяют с помощью модифицированного ножа Орбана (Hu-Friedy), проводя, таким образом, расширенную мобилизацию тканей. Данная процедура является обязательной для корональной миграции десен и покрытия эмалево-цементной границы в будущем.
Вышеописанная манипуляция выполняется более легко на верхней челюсти, где анатомические особенности строения сопутствуют качественному выполнению вмешательства. В области нижней челюсти всегда нужно учитывать позицию ментального отверстия, находящегося апикальнее второго премоляра. Кроме того, наличие мелкого преддверья полости рта, аберрантное прикрепление уздечек и тонкий биотип тканей значительно усложняют процесс подготовки реципиентной области при выполнении туннельной техники.
Отсутствие необходимости проведения вертикальных разрезов обеспечивает лучшие результаты покрытия поверхности корня, более комфортные условия послеоперационного периода для пациентов, а также значительно повышает уровень эстетических результатов данной хирургической манипуляции. Недостатком метода туннельной аугментации считается лишь сложность подготовки реципиентной области: традиционно данная процедура требует несколько больше времени и более прецизионного подхода. Хирургический опыт выполнения дополнительных разрезов в области сосочков несколько упрощает процедуру подготовки реципиентного участка.
Аллотрансплантат
В ходе туннельной техники в качестве трансплантата может быть использован либо ССТ, либо аллотрансплантат. Следует учесть, что использование аллографта в ходе аугментации исключает риск нежелательных послеоперационных осложнений, возможных побочных эффектов и дискомфорта, связанного с забором биоматериала с области неба. Даже несмотря на то, что забор ССТ значительно оптимальнее забора СДТ, многие пациенты предпочитают не соглашаться на дополнительные хирургические вмешательства, связанные с манипуляциями на их собственных тканях.
Аллотрансплантная ткань может быть использована в неограниченном количестве для лечения рецессий сразу нескольких зубов разной топографической локализации. Кроме того, использование аллографта экономит время клинициста, которое он тратит на забор мягких тканей с области неба, где возможный объем вмешательства весьма ограничен. На фото 1-10 продемонстрирован клинический случай лечения 65-летнего пациента с тяжелой формой рецессии зубов верхней челюсти, комбинированной с абразией поверхностей корней.
Фото 1-3. 65-летний пациент с признаками генерализированной тяжелой формы рецессии и абразией поверхности корней зубов верхней челюсти.
Фото 4. Пример бесклеточного дермального матрикса (AlloDerm), установленного на область поверхности корней перед выполнением техники туннельного доступа (покрывает область от первого моляра до центрального резца) (другой пациент).
Фото 5-7. После установки AlloDerm от правого первого моляра до левого второго премоляра, область вмешательства была ушита непрерывным швом, фиксирующим как материал трансплантата, так и мягкие ткани десен, и при этом полностью покрывая область корней.
Фото 8-10. Полноценное восстановление мягкотканного покрытия области корней через 8 месяцев после выполнения аугментации. Полного покрытия не удалось добиться лишь в области первого моляра по причине его небольшой экструзии из зубного ряда.
Ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (АДМ) является наиболее распространенным видом аллотрансплантата, представленном сегодня на рынке. Из всех вариантов АДМ автор статьи предпочитает AlloDerm (LifeCell), который появился на общемедицинском рынке еще в 1994 году и первоначально предназначался для лечения ожогов у тяжелобольных, но в настоящее время используется при многих хирургических вмешательствах. Начиная с 1994 года, многочисленные исследования использования AlloDerm были опубликованы в медицинской и стоматологической периодике, включая рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры литературы и комплексные мета-анализы. С этой точки зрения, ни один другой аллотрансплантат не имеет такого огромного количества научных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность его использования. По сравнению с ССТ, AlloDerm обеспечивает эквивалентную, а в некоторых случаях, возможно, и лучшую эффективность восстановления мягкотканого покрытия корня, увеличения толщины тканей и прироста объема кератинизированных десен.
Установка трансплантата
Трансплантат устанавливается в подготовленное туннельное ложе и выравнивается до необходимого уровня десны. Как трансплантат, так и отсепарированные ткани фиксируются на уровне цементно-эмалевой границы непрерывным швом с использованием 6-0 полипропиленовой нити и иглы С-17 (Hu-Friedy).
Послеоперационный уход
Как правило, после туннельной аугментации пациенты не требуют какого-то особенного ухода, кроме, возможно, одно- или двухразового приема обезболивающих. Важно, чтобы пациент избегал активного жевания в области подсадки аллотрансплантата или влияния других возможных травмирующих факторов, в том числе и раздражения при гигиенических мероприятиях на протяжении первых 2 недель. Гигиена полости рта поддерживается посредством ротовых полосканий антимикробными средствами, а после двухнедельного периода пациенты аккуратно возобновляют чистку зубов в области вмешательства с помощью щетки. В последнее время большую популярность приобрел антиоксидантный гель АО ProVantage гель (PerioSciences, Inc), который обеспечивает как антимикробное, так и противовоспалительное действие без окрашивания зубов. Кроме того, местное действие активных антиоксидантов стимулирует заживление раны путем активации миграции фибробластов.
Заключения
До нынешнего времени методы аугментации мягких тканей являлись травматическими и инвазивными процедурами, требующими выполнения вертикальных разрезов и забора материала с области неба. Но сейчас подходы к восстановлению объема мягких тканей изменились, и туннельная техника аугментации, являясь минимально инвазивной, обеспечивает отличные результаты лечения рецессии и восстановления оптимальных параметров кератинизированных десен. Также при проведении туннельной техники нет необходимости в проведении поверхностных разрезов, а операционный доступ обеспечивается через сепарацию ткани в области зубной борозды. Использование при этом микроинструментария и мононитей 6-0 делает данную процедуру минимально инвазивной и более комфортной как для врача, так и для пациента. Подобный подход обеспечивает оптимальные эстетические результаты лечения и возможность восстановления околокорневого покрытия сразу в нескольких анатомических участках.
Автор: Edward P. Allen, DDS, PhD
Процедура аугментации мягких тканей становится все более популярной среди врачей стоматологов, поскольку манипуляция в ходе своего усовершенствования за последние годы приобрела минимально инвазивный и более эстетический характер, а эффективность и предсказуемость результатов подобного вмешательства аргументировано повысились. Современные хирургические операции подобного типа практически исключают необходимость выполнения поверхностных надрезов: так метод туннельной аугментации заместил классические методики формирования лоскута, а использование аллотрансплантатов вместо донорской аутоткани уменьшило сроки послеоперационной реабилитации, а также помогло исключить проблемы и осложнения, связанные с забором мягких тканей с области неба. Повышение комфорта лечения для пациента, как и предсказуемости полученных результатов, вывели процедуру мягкотканой аугментации на новый уровень, обеспечивающий более индивидуализированный подход к лечению рецессий как эстетической, так и функциональной проблемы в стоматологической практике.
Показания к аугментации мягких тканей
Выполнение процедуры аугментации мягких тканей показано в случаях рецессии или же с целью восстановления ширины и толщины кератинизированных десен вокруг зубов и имплантатов. Рецессии десен инициируют возникновение гиперчувствительности у пациентов с обнаженной поверхностью корня, а также значительный эстетический дискомфорт, особенно в случаях, когда патология находится во фронтальном участке. Восстановление полного покрытия поверхности корня возможно только в случаях сохранения высоты костной межзубной перегородки, а на участках, где патологическая потеря высоты костной ткани уже состоялась, частичного покрытия, как и остановки процесса рецессии, можно добиться посредством утолщения области кератинизированных десен.
Хирургические методы
Свободные десневые трансплантаты (СДТ) начали использовать еще в 1960-х годах, и в то время они были единственной возможностью восстановления объема тканей десен вокруг зубов. Недостатком техники аугментации свободными трансплантатами является необходимость забора материала мягких тканей из области неба, что является весьма травматичной и не всегда достаточно успешной процедурой. Субэпителиальные соединительнотканные трансплантаты (ССТ) были впервые представлены в начале 1980-х годах, а техника их получения предполагала процедуру куда более удобного для пациента забора тканей. Кроме того, данная техника доказательно оказалась более эффективной для восстановления мягкотканого покрытия поверхности корня, нежели использование СДТ. При заборе СДТ неизбежно проходит обнажение сосудистого ложа, в то время как при формировании ССТ часть тканей лоскута остается нетронутой для покрытия донорской области. Тоннельная техника забора ССТ была описана в более ранних работах многих исследователей и клиницистов. Суть метода состоит в том, чтобы избежать выполнения поверхностных разрезов, что делает манипуляцию более комфортной для пациента, а эффективность процедуры при этом не уступает классическому подходу.
Туннельная техника
Препарирование реципиентной области
Как и при большинстве аналогичных процедур восстановления мягкотканого покрытия вокруг зубов, перед хирургическим вмешательством выполняется полная очистка и выравнивание поверхности корня. Реципиентная область подготавливается без проведения каких-либо поверхностных разрезов. Мягкие ткани в пришеечной области отсепаровывают при помощи интрасулькулярного ножа Аллена (Hu-Friedy), углубляясь в область борозды не более чем на 2 мм по направлению к альвеолярному гребню. Данный интрасулькулярный разрез обеспечивает доступ для проведения процедуры отслаивания тканей с помощью тупоконечных инструментов по типу микрохирургического элеватора Аллена (Hu-Friedy). Таким образом, формируется карман для установки тканей трансплантата. Процедуру тупой сепарации мягких тканей продолжают до области боковых сосочков вокруг каждого зуба, создавая, таким образом, тунелеподобное пространство. После этого реципиентную область расширяют с помощью модифицированного ножа Орбана (Hu-Friedy), проводя, таким образом, расширенную мобилизацию тканей. Данная процедура является обязательной для корональной миграции десен и покрытия эмалево-цементной границы в будущем.
Вышеописанная манипуляция выполняется более легко на верхней челюсти, где анатомические особенности строения сопутствуют качественному выполнению вмешательства. В области нижней челюсти всегда нужно учитывать позицию ментального отверстия, находящегося апикальнее второго премоляра. Кроме того, наличие мелкого преддверья полости рта, аберрантное прикрепление уздечек и тонкий биотип тканей значительно усложняют процесс подготовки реципиентной области при выполнении туннельной техники.
Отсутствие необходимости проведения вертикальных разрезов обеспечивает лучшие результаты покрытия поверхности корня, более комфортные условия послеоперационного периода для пациентов, а также значительно повышает уровень эстетических результатов данной хирургической манипуляции. Недостатком метода туннельной аугментации считается лишь сложность подготовки реципиентной области: традиционно данная процедура требует несколько больше времени и более прецизионного подхода. Хирургический опыт выполнения дополнительных разрезов в области сосочков несколько упрощает процедуру подготовки реципиентного участка.
Аллотрансплантат
В ходе туннельной техники в качестве трансплантата может быть использован либо ССТ, либо аллотрансплантат. Следует учесть, что использование аллографта в ходе аугментации исключает риск нежелательных послеоперационных осложнений, возможных побочных эффектов и дискомфорта, связанного с забором биоматериала с области неба. Даже несмотря на то, что забор ССТ значительно оптимальнее забора СДТ, многие пациенты предпочитают не соглашаться на дополнительные хирургические вмешательства, связанные с манипуляциями на их собственных тканях.
Аллотрансплантная ткань может быть использована в неограниченном количестве для лечения рецессий сразу нескольких зубов разной топографической локализации. Кроме того, использование аллографта экономит время клинициста, которое он тратит на забор мягких тканей с области неба, где возможный объем вмешательства весьма ограничен. На фото 1-10 продемонстрирован клинический случай лечения 65-летнего пациента с тяжелой формой рецессии зубов верхней челюсти, комбинированной с абразией поверхностей корней.
Фото 1-3. 65-летний пациент с признаками генерализированной тяжелой формы рецессии и абразией поверхности корней зубов верхней челюсти.
Фото 4. Пример бесклеточного дермального матрикса (AlloDerm), установленного на область поверхности корней перед выполнением техники туннельного доступа (покрывает область от первого моляра до центрального резца) (другой пациент).
Фото 5-7. После установки AlloDerm от правого первого моляра до левого второго премоляра, область вмешательства была ушита непрерывным швом, фиксирующим как материал трансплантата, так и мягкие ткани десен, и при этом полностью покрывая область корней.
Фото 8-10. Полноценное восстановление мягкотканного покрытия области корней через 8 месяцев после выполнения аугментации. Полного покрытия не удалось добиться лишь в области первого моляра по причине его небольшой экструзии из зубного ряда.
Ацеллюлярный (бесклеточный) дермальный матрикс (АДМ) является наиболее распространенным видом аллотрансплантата, представленном сегодня на рынке. Из всех вариантов АДМ автор статьи предпочитает AlloDerm (LifeCell), который появился на общемедицинском рынке еще в 1994 году и первоначально предназначался для лечения ожогов у тяжелобольных, но в настоящее время используется при многих хирургических вмешательствах. Начиная с 1994 года, многочисленные исследования использования AlloDerm были опубликованы в медицинской и стоматологической периодике, включая рандомизированные контролируемые исследования, систематические обзоры литературы и комплексные мета-анализы. С этой точки зрения, ни один другой аллотрансплантат не имеет такого огромного количества научных исследований, подтверждающих безопасность и эффективность его использования. По сравнению с ССТ, AlloDerm обеспечивает эквивалентную, а в некоторых случаях, возможно, и лучшую эффективность восстановления мягкотканого покрытия корня, увеличения толщины тканей и прироста объема кератинизированных десен.
Установка трансплантата
Трансплантат устанавливается в подготовленное туннельное ложе и выравнивается до необходимого уровня десны. Как трансплантат, так и отсепарированные ткани фиксируются на уровне цементно-эмалевой границы непрерывным швом с использованием 6-0 полипропиленовой нити и иглы С-17 (Hu-Friedy).
Послеоперационный уход
Как правило, после туннельной аугментации пациенты не требуют какого-то особенного ухода, кроме, возможно, одно- или двухразового приема обезболивающих. Важно, чтобы пациент избегал активного жевания в области подсадки аллотрансплантата или влияния других возможных травмирующих факторов, в том числе и раздражения при гигиенических мероприятиях на протяжении первых 2 недель. Гигиена полости рта поддерживается посредством ротовых полосканий антимикробными средствами, а после двухнедельного периода пациенты аккуратно возобновляют чистку зубов в области вмешательства с помощью щетки. В последнее время большую популярность приобрел антиоксидантный гель АО ProVantage гель (PerioSciences, Inc), который обеспечивает как антимикробное, так и противовоспалительное действие без окрашивания зубов. Кроме того, местное действие активных антиоксидантов стимулирует заживление раны путем активации миграции фибробластов.
Заключения
До нынешнего времени методы аугментации мягких тканей являлись травматическими и инвазивными процедурами, требующими выполнения вертикальных разрезов и забора материала с области неба. Но сейчас подходы к восстановлению объема мягких тканей изменились, и туннельная техника аугментации, являясь минимально инвазивной, обеспечивает отличные результаты лечения рецессии и восстановления оптимальных параметров кератинизированных десен. Также при проведении туннельной техники нет необходимости в проведении поверхностных разрезов, а операционный доступ обеспечивается через сепарацию ткани в области зубной борозды. Использование при этом микроинструментария и мононитей 6-0 делает данную процедуру минимально инвазивной и более комфортной как для врача, так и для пациента. Подобный подход обеспечивает оптимальные эстетические результаты лечения и возможность восстановления околокорневого покрытия сразу в нескольких анатомических участках.
Пластика мягких тканей вокруг имплантата
На сегодняшний день хирурги при имплантации без мукопластики обходятся крайне редко. Это очень важный компонент имплантологической реабилитации, так как в том числе качественные мягкие ткани обеспечивают комфорт пациента и благоприятный прогноз лечения, как в функциональном, так и эстетическом плане.
Бывают пациенты (например, с толстым биотипом слизистой), которым дополнительная работа с мягкими тканями не показана. В таких ситуациях возможно добиться качественного объёма тканей вокруг имплантата без какой-либо пластики. А есть те, которым показана работа с мягкими тканями, состоящая из нескольких фаз на разных этапах лечения.
Когда пластика мягких тканей необходима
Для достижения успеха необходимо соблюдать параметры, которые нужно учитывать еще на этапе планирования. Некоторые факторы могут влиять напрямую, другие косвенно. Прямо влияют такие факторы как: аккуратность забора СДТ или ССТ, способ обработки, качество трансплантата, подготовка зоны фиксации материала и качественная адаптация к принимающему ложу.
К косвенным относятся — тщательность планирования и соблюдение протокола хирургической операции (позиция, наклон и размеры имплантатов, правильный выбор супраструктур, соблюдение необходимых сроков и этапов лечения).
Прежде чем пойти дальше, немного освежим память. Цель имплантации зуба — восстановить функционально и эстетически отсутствующий элемент зубочелюстной системы. В зубочелюстной системе нас интересуют костная ткань, слизистая, соседние зубы. Функция костной ткани – опорная, удерживание имплантата, восприятие и распределение нагрузки. Функция слизистой — защита и питание костной ткани, обеспечение адекватной гигиены.
Исходя из вышесказанного получается, что для качественного имплантологического лечения необходимо иметь качественную костную ткань в нужном объеме и нужном месте (если не хватает — создать ее), и качественные мягкие ткани (не только в объеме, но и нужного гистологического строения). Ниже приведены примеры в разных клинических ситуациях.
Ближайшие события
Клинический случай №1
Простая имплантация при длительном отсутствии зуба. Устанавливается имплантат, проводится НТР (направленная тканевая регенерация) с помощью ССТ (соединительнотканного трансплантата), устанавливается ФДМ (формирователь десневой манжеты). Через 3-4 месяца можно приступать к протезированию.
Клинический случай №2
Пластика с помощью ССТ в 2 этапа (после имплантации, и при установке ФДМ), для компенсации большего дефицита мягких тканей, чем в случае №1.
Клинический случай №3
Направленная костная регенерация + имплантация. Через 3 месяца проводится создание кератинизированных тканей в нужной зоне со стороны неба, для создания ПКД (прикрепленной кератинизированной десны), через 3 месяца открытие имплантатов + НТР с помощью ССТ (с бугра).
Клинический случай №4
Такой же протокол при направленной костной регенерации отдельным этапом. Создание зоны ПКД и в дальнейшем НТР с помощью ССТ проводится после имплантации.
Условиями достижения успеха являются:
Осложнения при работе с мягкими тканями
При заборе ССТ или СДТ:
Особое внимание следует уделять технике забора СДТ и ССТ, и технике ушивания на небе, для обеспечения комфортного заживления и отсутствия значительного дискомфорта для пациента в период регенерации донорской зоны.
При подготовке:
При фиксации:
Вывод
В современной имплантологии операции мукопластики имеют важнейшее значение, особенно в эстетически значимой зоне. Для достижения успеха необходимо вежливое бережное отношение к мягким тканям вокруг имплантатов. Пренебрежение работой со слизистой может ухудшить не только эстетический прогноз реставрации, но и вызывать в будущем атрофию костной ткани, дискомфорт при чистке зубов, что в итоге приведет к несостоятельности лечения в целом.
Также важным фактором является время ожидания васкуляризации трансплантата после операции, во избежание потери объема мягких тканей необходимо выдерживать сроки в 2-3 месяца перед следующими этапами лечения. Если относиться к этой части имплантологического лечения крайне аккуратно и внимательно, можно получить хороший стойкий эстетический и функциональный результат со стороны мягких тканей.
Амаякян Андраник Арсенович, стоматолог-хирург, имплантолог, Россия, Ростов на Дону
Amayakyan A.A., dental surgeon, implantologist, Russia, Rostov-on-Don
Soft Tissue Management in dental Implantation
Аннотация. Все больше пациенты уделяют внимание эстетической стороне лечения у стоматолога. В связи с чем модифицируются и улучшаются методики для достижения не только благоприятного функционального результата, но и эстетической составляющей имплантологического лечения. Для того, чтобы достичь поставленных целей доктору необходимо уделять должное внимание мягким тканям, которые в большей степени обеспечивают приемлемый эстетический результат.
Annotation. More and more patients pay attention to the aesthetic side of dental treatment. In this connection, methods are modified and improved to achieve not only a favorable functional prognosis, but also the aesthetic component of implantological treatment. In order to achieve these goals, the doctor must pay due attention to soft tissues, which to a greater extent provide an acceptable aesthetic result.
Ключевые слова: имплантология, мягкие ткани, пластика десны, пластика слизистой, сст, амаякян, эстетика слизистой, аугментация десны.
Keywords: dental Implantation, Soft Tissue Management, aesthetic result, amayakyan, aesthetic component.
Список литературы