что такое солидные узлы в легких

Рекомендации общества Fleischner 2017

Введение

При выполнении КТ грудной полости легочные узелки визуализируются довольно часто.

Роль радиолога заключается в том, чтобы данные находки отдифференцировать между доброкачественным и злокачественным процессом, а также определить дальнейшую тактику ведения пациента.

В данной статье изложены основные принципы тактики ведения пациентов с легочными узлами, рекомендованные обществом Фляйшнер (Fleischner).

Узел/узелок

Узлы/узелки представлены на КТ овальными или неправильной формы структурами, хорошо или плохо отграниченными.

В зависимости от строения выделяют следующие типы легочных узлов/узелков:

В зависимости от размеров, наиболее широко в зарубежной литературе используется следующая терминология:

Рекомендации Fleischner 2017

В 2017 году обновились рекомендации Fleischner. В 2005 году поменялись рекомендации в отношении солидных узлов/узелков, а в 2013 в отношении суб-солидных узлов/узелков. Современные рекомендации направлены на снижение количества ненужных повторных исследований, регламентируя их четкими критериями.

На КТ оценивать узел/узелок лучше при срезах ≤1,5 мм так, как солидный узел/узелок при более толстых срезах будет визуализироваться, как частично солидный узел/узелок или узел/узелок по типу матового стекла, что обусловлено частичным объемным эффектом.

Солидные узлы/узелки

Солидные узлы/узелки – это узлы/узелки с солидным содержимым.

Этиология солидных узлов/узелков различна. Ниже представлены основные причины:

Узлы/узелки, расположенные по ходу плевры, чаще всего являются внутрилегочными лимфоузлами и являются доброкачественными. Данные узлы/узелки не нуждаются в дальнейшем наблюдении. Материал об узлах/узелках данного типа разобран в конце статьи.

Субсолидные узел/узелки

Большинство субсолидных узлов/узелков являются транзиторными, и их присутствие связанно либо с перенесенной инфекции, либо кровоизлиянием.
Однако, при персистирующем субсолидном узле/узелке в первую очередь думают об аденокарциноме.

Дифференциацию между доброкачественным и злокачественным узлом/узелком возможно провести радиологически так, как большинство исследований доказало, что большие размеры и солидный компонент в узле/узелке в большей степени соответствует злокачественному процессу.

По сравнению с солидными узлами/узелками персистирующий субсолидный узел растет более медленными темпами, но при этом имеет более высокий риск малигнизации,

В исследовании Henschke и соавторов частично солидные узлы/узелки малигнизировались в 63%, узлы/узелки по типу матового стекла в 18%, а солидные узлы/узелки лишь в 7% [4].

Источник

Одиночный легочный узел: доброкачественный или злокачественный. Дифференциальный диагноз при помощи КТ и ПЭТ/КТ

Введение

Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.

КТ: доброкачественный узел vs злокачественный узел

Кальцификация

Типы кальцификации, присущие доброкачественному процессу:

Выше перечисленные кальцификаты характерны для таких доброкачественных процессов, как гамартома и гранулематозная болезнь.

Остальные типы кальцификации не следует рассматривать, как доброкачественную кальцификацию. Исключения из правил составляют случаи, когда у пациента в анамнезе есть первичная опухоль. К примеру, диффузный тип кальцификации возможно встретить у пациентов с остеосаркомой и хондросаркомой, а кальцификации центрального типп или по типу попкорна визуализируются у пациентов с гастроинтестинальной опухолью или у пациентов, которые прошли курс химиотерапии.

Размер

Изменения более, чем 3 сантиметра в диаметре, рассматриваются, как злокачественные образования, пока не будет доказано обратное.

Swensen и соавт. изучали взаимосвязь между размером одиночного легочного узла и риском малигнизации у пациентом с высоким риском развития рака легкого (1).

Результат исследования приведен в таблице слева:

Соответственно, вывод из результатов данного исследования следующий, чем меньше узел в размерах, тем больше вероятность, что процесс доброкачественный. Более, чем 2000 узлов размером в диаметре менее, чем 4 мм, оказались доброкачественными и ни одного среди них злокачественного.

Увеличение в размерах или рост

Оценка роста одиночного легочного узла в динамике является важным для дифференциального диагноза. Если в течении 2 лет размеры узлы не изменились то, это более характерно для доброкачественного узла.

Системный подход по наблюдению за узлами в легком наиболее полно разобран в статье Рекомендации общества Fleischner 2017

Форма

Японские исследования, которые проводились во время скрининга, доказали, что многоугольная форма узла и пространственный коэффициент более 1.78 (three-dimensional ratio) является признаком доброкачественного узла (2,3).

Узел с периферийной субплевральной локализацией авторы данного исследования также относят к доброкачественным.

Источник

У вас нашли узелок в легком – что нужно делать?

Известие о том, что у вас есть узел или очаг в легком, может звучать устрашающе. Многие люди сразу думают, что это рак, хотя очаги могут быть вызваны множеством не связанных с раком заболеваний.

Иногда узелки в легких обнаруживаются во время скрининга рака, или случайно, когда КТ или рентген грудной клетки сделаны по другой причине.

Что делать пациентам, если обнаружены легочные узелки?

Пациентам, проходящим скрининг на рак, сообщают, какие конкретные последующие шаги необходимо предпринять. Пациенты скорой помощи или больницы, которые прошли компьютерную томографию по другим причинам, могут получить звонок, что у них есть очаг в лёгком. Часто люди могут не знать, что делать дальше.

Некоторые пациенты обращаются к своему семейному врачу. Однако, трудно сразу определить, какие узелки являются злокачественными, а какие нет. Вот почему имеет смысл пройти обследование в онкологическом центре.

Каждому пациенту назначается многопрофильная группа по уходу, в которую входит медицинский онколог, пульмонолог, торакальный хирург, медсестринский персонал и патологи.

Как правило, сначала проводится КТ, при необходимости проводится другое обследование, биопсия или операция. В большинстве случаев нужна биопсия для подтверждения диагноза. Также необходимо знать, изменился ли узелок после первого КТ. Если это злокачественная опухоль, оценивается ее тип и генетический профиль, чтобы назначить лечение.

Необходимо оценить, является ли рак легких новым проявлением или следствием другого рака, поскольку лечение рака легких будет отличаться от лечения рака, распространяющегося в легкие из других областей.

Как делается биопсия легкого?

В настоящее время высококвалифицированные врачи проводят бронхоскопию, которая может обеспечить более раннюю и более точную диагностику узелков в легких. Особенно если они маленькие или находятся в труднодоступных местах. Ручной контроллер используется для направления небольшого гибкого эндоскопа в легкое с помощью компьютерной навигации.

Врачи непрерывно наблюдают за легкими в течение всей процедуры, которая основана на трехмерных моделях легких пациента. Крошечные образцы ткани берут из узлов. Лимфатические узлы также рассматриваются. Весь процесс обычно занимает около 4-6 часов, а сама бронхоскопия длится менее часа.

Результаты биопсии обычно готовы через 3-5 дней, в течение которых патологи тщательно готовят и осматривают ткани, чтобы поставить точный диагноз.

Источник

Рекомендации Флейшнеровского общества по случайно найденным легочным узелкам вне скрининга рака легкого 2017

Легочные узелки являются частой случайной находкой при компьютерной томографии грудной клетки. Основная роль радиолога заключается в разграничении доброкачественных и потенциально злокачественных изменений, определения периодичности динамического наблюдения или выбора дополнительных инвазивных методик дообследования.

Введение

Легочные узелки разделяются на солидные и субсолидные, которые в свою очередь могут подразделятся на частично солидные и узелки по типу матового стекла.

Рекомендации Флейшнеровского (Fleischner) сообщества 2017

В 2017 году Флейшнеровское сообщество опубликовало свои обновленные рекомендации [1]. Они заменяют рекомендации 2005 года по тактике ведения солидных узелков [2] и рекомендации 2013 года по ведению субсолидных узелков [3]. Данные новые рекомендации должны уменьшить число ненужных контрольных обследований и обеспечить более четкие и понятные критерии принятия решений в выборе тактики. Согласно обновленным критериям морфологическая оценка характеристики узелков должна выполнятся по тонкосрезным КТ изображениям с шагом ≤1.5 мм, поскольку маленькие солидные узелки могут визуализироваться как узелки по типу матового стекла при более толстых срезах за счет частичного объемного эффекта.

Солидные узелки

Солидные легочные узелки могут иметь различную этиологию и представляют собой:

Перифиссуральные узелки выделены в отдельную сущность, поскольку обычно являются внутрилегочными лимфатическими узлами, доброкачественными по своей природе и не требующими динамического наблюдения (более подробнее далее).

Критерии и тактика

Субсолидные узелки

Субсолидные узелки, являющиеся проявлениями аденокарциномы легких, ранее названывались бронхо-альвеолярной карциномой (БАР). Данный термин в настоящее время изъят из классификаций и больше не используется. Современная классификация аденокарциномы, предложенная в 2011 году и используемая на момент написания статьи (июль 2017), выделяет следующие типы:

Как упоминалось выше, переходящие субсолидные узелки обычно представляют собой реактивные инфекционные изменения или альвеолярное кровоизлияние. Разграничить персистирующий узелок от переходящего позволяет только контрольное КТ исследование. В предыдущей версии рекомендаций контрольное исследование назначалось через 3 месяца, в настоящих рекомендациях этот период увеличен до 12 месяцев, поскольку субсолидные узелки имеют более медленную скорость роста. Период динамического наблюдения для персистирующего субсолидного узелка увеличен до 5 лет.

Критерии и тактика

Факторы риска

Предыдущая редкация рекомендаций выделяла только группы высокого и низгого риска на основе анамнеза заядлого курения, наличия семейного анамнеза рака легкого и риска экспозиции асбеста, радона или урана.

Примечания

Вероятность рака при случайно обнаруженном узелке в нижней доле у пациента среднего возраста и при узелке в верхней доле у злостного курильщика различна. Рекомендации Флейшнеровского сообщества не применяются к пациентам моложе 35 лет, к лицам со сниженным иммунитетом или к пациентам с известным онкозаболеванием [1].

Измерение

При измерении легочных узелков следует получить среднее арифметическое значение диаметров в перпендикулярных плоскостях [2]. У частично солидных узелков таким способом должны быть измерены как солидный, так и частично солидный компонент. При таком подходе средний размер будет меньше у вытянутых образований.

При частично солидных узелках это, возможно, имеет и меньшее значение, поскольку следует выделять образования меньше или больше 5 мм. У солидных узелков это имеет наибольшее значение, поскольку дальнейшая тактика будет зависеть от полученных размеров.
Например, дальнейшая тактика для солидного узелка размером 7 мм, отличается от тактики для узелка размером 5,5 мм (см. рисунок).

Характер узелков лучше выявляется на тонкосрезных неусиленных сканах, поскольку мелкий солидный узелок на толстых срезах может выглядеть как узелок по типу «матового стекла».​​

Узелки по ходу плевры

Узелки по ходу плевры выделяют как доброкачественные изменения.
Хотя текущие рекомендации Fleischner сообщества не выделяют отдельно уплотнения или узелки по ходу плевры (PFO или PFN), хорошо известно, что они являются доброкачественными измененениями. Типичные узелки по ходу плевры прикрепляются к плевре, однородные и солидные, с гладкими краями. Форма их овальная, вытянутая или трехгранная (см. рисунок).
Узелки, соответствующие этим признакам, не нуждаются в динамическом наблюдении и, вероятно, являются внутрилегочными лимфатическими узлами.
В исследовании de Hoop ни один из 919 обнаруженных типичных и атипичных узелков не малигнизировался при динамическом наблюдении в течении 5,5 лет [4].
Таким образом, динамическое наблюдение узелков по ходу плевры показано только если также имеются образования, не являющиеся узелками по ходу плевры. Типичные и атипичные узелки в иных случаях следует оставить в покое.
Типичные узелки могут давать значительные темпы роста, сопоставимые с темпами роста злокачественных узелков. Однако, это не признак малигнизации, а простое следствие их лимфатического происхождения.

Типичные узелки по ходу плевры. Изображение Ref [4].
Представлено два примера типичных узелков по ходу плевры.
Динамическое наблюдение не требуется.

Образования не являющиеся узелками по ходу плевры любезно предоставленные авторам M. Prokop.

На изображениях показаны образования, не соответствующие критериям узелков по ходу плевры.
Эти образования верифицированы как метастаз гепатоцеллюлярной карциномы (слева) и аденокарциномой (справа).​

перевод статьи Onno Mets and Robin Smithuis на Radiology Assistant, the Academical Medical Centre, Amsterdam and the Rijnland Hospital, Leiderdorp, the Netherlands

Источник

Одиночный легочный узел

Только одна треть одиночных легочных узлов являются злокачетвенными образованиями: бронхогенной карциномой, метастазами (20%) или карциноид.

Современные статистические исследования, проведённые в США, показали интересную картину: одиночный легочный узел определяется в 1 случаe из 500 рентгенограмм ОГК или в 1 исследовании из 100 КТ грудной полости. В районах эндемичных по грибковым заболеваниям (например, штат Огайо), это цифры в 2 раза выше.

Стандартным методом для оценки подозрительных одиночных легочных узлов (т.е. узлов без неоспоримых признаков доброкачественности) является КТ.

КТ является несомненным определяющим методом который позволяет объективно оценить узел, выявить наличия жира, кальцификатов, дополнительных признаков, играющих определяющую роль в оценке добро- или злокачественного потенциала исследуемого образования. КТ исследование рутинно можно выполнять без в/в контрастирования. Но, болюсное введение контраста может понадобится при динамическом КТ исследовании узлов с высоким риском злокачественности.

Критерии оценки одиночного легочного узла

Локализация:

доброкачественные узелки могут распологаться в любых отделах лёгких, без специфических предпочтений. Злокачественные узлы имеют тенденцию к локализации в верхних долях, справа > чем в левом лёгком. Аденоkарцинома тяготеeт к периферическому расположению, тогда как плоскоклеточный рак больше находят в центральных/медиальных отделах.

Размер:

размер узла не является определяющим критерием оценки добро- или злокачественности образования. В общем, чем крупнее образование, тем более оно подозрительно на злокачественность. Но, доброкачественные образования также могут доростать до приличных размеров. И наоборот, если мы видим узелок размером 2-3 мм, это не означает, что это не рак.

Структура:

Kрая узлов являются очень важным признаком. Образование с чёткими, ровными и хорошо очерченными краями типичны для доброкачественных узелков. Наличие неровных, бугристых краёв с спикулами, весьма подозрительны на злокачеcтвенный характер.

Отдельно надо выделить узлы не солидной структутры, а по типу GGO (ground glass opacities) матового стекла. «Чистые» GGO узлы могут быть как воспалительного генеза, так и злокачественными. Узлы смешанного характера, особенно если центр представлен солидным мягкотканным компонентом, а периферия в виде ауры по типу матового стекла, характерны для неоплазии (аденокарциномы бронхоальвеолярного типа).

Кальцинаты: очень важный и «любимый» критерий оценки. Если кальцинаты в узле есть, это ещё не означает что образование доброкачественное! Необходимо оценить расположение кальцинатов в узле. Диффузные, ламинированные, центрально расположенные (мишень), по типу периферического кольца, концентрические и кальцинаты в виде поп-корна являются критерием доброкачественности. Последний тип (поп-корн) характерен для гамартромы. Экцентрически расположенные кальцинаты подозрительны на наличие злокачественного образования. При раке также могут встречаться аморфные, точечные микрокальцинаты. Не надо забывать о метастазах муцинпродуцирующих карцином, при которых могут быть диффузные, «пунктирные» кальцинаты. Костеобразующие метастазы таких опухолей как остеосаркома и хондросаркома также могут имитировать кальцинаты.

Хочется сказать: хорошо, что метaстазы весьма редко бывают единичными

Наличие центральной гиподенсной зоны: неспецифический признак, может встречаться при раке и при воспалительных процессах за счёт некроза. Это суждение также относится к признаку воздушной бронхограммы и кавитациям (воздушным полостям). Бронхограммы встречаются в 50% случаев бронхоальвеолярных карцином.

Динамическое контрастное усиление:

хорошая методика для оценки узелков без специфических признаков, с которыми сложно определиться: добро- или зло-. Принято считать: если усиление в узле 15 H.U. связывают с 50% злокачественных образований. Существуют методики последовательного динамического сканирования через определённые интервали через зону интереса (узла) с последующим вычислением кривой контрастного усиления и вымывания контраста из исследуемого узла/образования.

ПЭТ КТ (PET; PET CT):

очень неплохой метод для оценки одиночного легочного узла; специфичность до 83-97%, а чувствительность по разным данным колеблется от 70 до 100%. Но необходимо помнить; этот метод работает при размере узла от 8-10 мм и выше. Ложно-положительные результаты часто связаны с активным воспалительным процессом или инфекцией. Ложно-отрицательный результат фиксировался в случае низкой метаболической активности узла, что иногда наблюдается при бронхоальвеолярных раках, карциноидах и реже, аденокарциномах.

Тактика:

Покончив с описательной частью, перед радиологом встаёт закономерный вопрос. Что делать дальше? Какую рекоммендацию необходимо написать в протоколе? В журнале European Radiology, номер за февраль 2007 года, была обширная статья на данную тему, где чётко было расписано, как необходимо поступать в том или ином случае. Полностью статью вы можете посмотреть в вложениях; в конце вы найдeте таблицу с протоколом действий.

Наряду с радиологическими данными необходимо учитывать анамнез и клинические данные, включая стаж курения, наличие специфических жалоб и т.д. Существуют специальные автоматизированные программы для расчёта риска.

Подробней о тактике ведения одиночных легочных узлов обнаруженных виде случайной находки вне скрининга рака легкого читайте в отдельной публикации.

Дифференциальный диагноз

Существует множество причин одиночного легочного очага, в том числе:

Источник