что такое сдр при дцп
Что такое сдр при дцп
Отбор детей на СДР — очень важный этап. Существуют как показания, так и противопоказания к этому методу вмешательства. Вы можете оставить свои контакты, и мы пришлем вам информацию о начале набора детей в программу.
Детский церебральный паралич (ДЦП) — основная причина неврологической инвалидности детей в мире в наше время: на каждую 1000 детей рождается 2-3 ребенка с ДЦП, и порядка 70% из них страдают серьезными двигательными проблемами.
При этом одна из основных причин развития инвалидности при ДЦП — спастичность или спастика, которая присутствует примерно у 80% детей с церебральным параличом. Это повышение тонуса мышц, которое приводит к ограничениям движений, нарушению координации и контроля за положением тела, тяжелым вторичным деформациям мышц и суставов.
Снижение спастичности — важнейшая задача при реабилитации детей с церебральным параличом. Это улучшает качество жизни ребенка, дает ему новые возможности и перспективы, а также благотворно сказывается на жизни семьи в целом.
Существует несколько методов коррекции спастики, эффективность и безопасность которых имеет доказательную базу в соответствии с международными критериями доказательности. Выбор того или иного метода определяется разными факторами, это зависит от состояния конкретного ребенка.
Один из общепризнанных в мире методов, который доказал высокую эффективность при ДЦП, — нейрохирургическая операция на спинном мозге по селективной дорсальной ризотомии (СДР) с обязательной интенсивной реабилитацией до и после операции.
В систематическом обзоре программ профилактики и помощи для детей с церебральным параличом («State of the Evidence Traffic Lights 2019: Systematic Review of Interventions for Preventing and Treating Children with Cerebral Palsy»), опубликованном исследовательской группой под руководством профессора Ионы Новак (Университет Сиднея, Австралия) в начале 2020 года в разделе «Спастичность» селективная дорсальная ризотомия отнесена к эффективному методу лечения спастической диплегии с высоким уровнем доказательности.
Это наиболее авторитетный на сегодня обзор методов лечения ДЦП, данные которого помогают специалистам во всем мире принимать клинически обоснованные решения при выборе программ помощи детям с церебральным параличом.
Селективная дорсальная ризотомия
Хирургическое лечение детей
со спастическим церебральным параличом
Результаты после СДР
GMFCS Уровень 1
В настоящее время СДР является единственной хирургической процедурой, которая может обеспечить постоянное снижение спастичности при церебральном параличе у детей.
GMFCS Уровень 2
Селективная дорсальная ризотомия уменьшает выраженность контрактур подколенного сухожилия и пяточного канатика. Как правило, наблюдаются улучшения в походке на цыпочках после СДР.
GMFCS Уровень 3
Спастичность отрицательно влияет на суставы и мышцы конечностей, вызывая ненормальные движения, является основной причиной деформаций конечностей и особенно вредна у растущих детей.
GMFCS Уровень 4
Операция SDR может помочь вашему ребенку улучшить ходьбу и диапазон движений, уменьшить спастичность. Облегчит ряд действий по уходу за собой.
Пациенты для СДР
Предоперационная оценка и выбор пациента для СДР
Условия для проведения операции СДР:
Результаты после СДР
С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 СДР с отличными результатами и без осложнений.
СДР является единственной хирургической процедурой, которая может обеспечить постоянное снижение спастичности при церебральном параличе у детей. Улучшает баланс в положении стоя и при ходьбе.
Селективная дорсальная ризотомия уменьшает выраженность контрактур подколенного сухожилия и пяточного канатика. Как правило, наблюдаются улучшения в походке на цыпочках после СДР. Улучшает осанку в положении сидя и стоя.
СДР положительно влияет на суставы и мышцы конечностей восстанавливая нормальные движения, снижает деформацию конечностей.
Послеоперационная реабилитация.
После операции СДР и 3х дневного постельного режима в больнице ребенку необходим индивидуальный комплекс реабилитационных мероприятий по восстановлению. Большая часть этой программы изучается во время предоперационной программы физиотерапии и во время пребывания в больнице. Далее родителям предоставляются конкретные виды мероприятий и методы.
Заказать
бесплатный звонок
Наша команда CДР
Наша команда изменила метод интерпретации EMG для процедуры СДР, сделав нашу СДР более безопасной, более эффективной и универсально применимой во всех видах спастических случаев ЦП, включая очень легкие. С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 СДР с отличными результатами и без осложнений.
Профессор
Сяо Бо
является руководителем отделения детской нейрохирургии и директором отделения хирургического тонуса мышц в Шанхайской детской больнице
Профессор
Шломи Константини
возглавляет департамент нейрохирургии в педиатрической клинике Дана, входящей в состав Медицинского центра им. Сураски (Ихилов) в Тель-Авиве.
Доктор
Акива Корн
занимает должность директора службы хирургической нейрофизиологии в Медицинском центре Тель-Авивского университета, Израиль.
Доктор
Идо Штраус
нейрохирург, заведующий отделением лечения болей и службы стереотаксической радиохирургии в департаменте нейрохирургии МЦ Сураски (Ихилов).
Координатор
Янина Маркова
координатор международной программы СДР
С нами связывались
Публикации
Роль интраоперационного нейро-электрофизиологического мониторинга в одноуровневом подходе селективной дорсальной ризотомии.
ЗАДАЧА: Селективная дорсальная ризотомия с помощью одноуровневого подхода (SL-SDR) для лечения спастичности на 100% основана на интерпретации результатов интраоперационного нейроэлектрофизиологического мониторинга. Настоящее исследование посвящено изучению роли, которую интерпретация ЭМГ играет во время процедуры SL-SDR в отношении выбора нервных корешков для частичного рассечения в педиатрических случаях со спастическим церебральным параличом (ДЦП).
Применим ли недавно модифицированный протокол ризотомии для руководства одноуровневым подходом SDR для лечения спастической квадриплегии и диплегии у детей с церебральным параличом?
ЦЕЛЬ: Наша цель состояла в том, чтобы проверить, был ли недавно измененный протокол ризотомии, который мог бы эффективно использоваться, чтобы направлять селективную дорсальную ризотомию (SL-SDR) одноуровневого подхода для лечения спастических гемиплегических случаев, главным образом высвобождая те спастические мышцы (целевые мышцы), отмеченные до операции, в их нижние конечности были все еще применимы в случаях спастического квадриплегического или диплегического церебрального паралича (ДЦП) в педиатрической популяции.
Электрофизиология чувствительных и моторных нервных волокон при селективных спинных ризотомиях.
ЦЕЛИ: Спастичность остается основным препятствием при лечении церебрального паралича (ДЦП). Одноуровневая селективная дорсальная ризотомия (SDR) является минимально инвазивным вмешательством, которое снижает спастичность у отдельных пациентов. Мы предоставляем описательный набор нормативных данных, которые практикующие врачи могут использовать для руководства одноуровневой процедурой SDR, включая (1) физиологические пороговые значения, используемые для отделения вентрального отдела от дорсальных корешков; (2) характеристики реакции мышц; (3) описания аномальных физиологических реакций; и (4) процент корней, перерезанных во время операции.
Нейрохирургическое отделение
Селективная дорзальная ризотомия в лечении детского церебрального паралича
Детский церебральный паралич считается одним из самых распространенных заболеваний у детей. ДЦП проявляется двигательными расстройствами, нарушением речи, равновесия, приступами судорог. Особенно значимым в клинической картине заболевания является тяжелое спастическое нарушение тонуса мышц.
Основной причиной детского церебрального паралича считается кислородное голодание. В результате чего в развивающемся мозге возникают необратимые изменения. Внутриутробные инфекции, преждевременное отделение плаценты, затяжные роды, несовместимость по группе крови или резусу могут стать фактором риска развития ДЦП. Недоношенные дети наиболее уязвимая группа для этой патологии.
Вызванное гипоксией или внутриродовой травмой повреждение мозга в итоге приводят к инвалидизации. Вот почему данная патология имеет социальное значение. Дети проходят длительную реабилитацию и с трудом учатся ходить, разговаривать, выполнять элементарные вещи.
В результате трудности передвижения большинство детей прикованы к инвалидным креслам.
Подходы к лечению ДЦП меняются с течением времени. Традиционное лечение ориентировано на ортопедический подход. Смысл его в том, чтобы используя хирургические и физиотерапевтические методы, добиваться удлиннения сухожилий пораженных мышц, и их расслабления. Постоянные курсы массажа, ботулотерапия, этапные гипсовые повязки, операции по удлинению сухожилий. Этот комплекс не дает стойкого результата и спустя некоторое время приходится все повторять. Ведь спастика не уходит, мышцы вновь сокращаются, что в итоге формирует контрактуры. Это замкнутый круг. Медикаментозное лечение также не дает стойкого эффекта.
Есть подход, позволяющий стойко купировать спастику в нижних конечностях. Это Селективная дорзальная ризотомия. Применение микроскопической селективной сегментарной дорсальной ризотомии ведет к значительному уменьшению болевого синдрома и уменьшению непроизвольного напряжения мышц. Смысл операции в пересечении части спинномозговых корешков под контролем нейрофизиологического мониторинга. В результате разрывается порочный круг патологической импульсации, вызывающей патологически высокий тонус мышц. Эффект стойкий. Это снижает медикаментозную нагрузку, уменьшает болевой синдром, улучшает двигательные функции, облегчает уход за больным ребенком.
До недавних пор Липецкие дети имели ограниченную возможности получать подобную помощь. Дело в том, что подобные технологии только начинают осваиваться на просторах нашей страны. До последнего времени только федеральные центры, оснащенные по последнему слову техники, имели возможности проводить подобные высокотехнологические вмешательства. В последние годы очень существенное внимание уделяется медицинской помощи детям. Детская Областная больница оснастилась нейрохирургическим микроскопом, набором микрохирургического инструментария, аппаратом нейрофизиологического мониторинга. Это позволило освоить методику СДР и сделать доступной помощь детям с ДЦП. Первые операции в 2019 году проводились на нашей базе специалистами НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко г. Москва. Затем своими силами. Всего выполнено 4 операции. В 2020 году планируется проведение не менее 5 операций селективной дорзальной ризотомии.
Подобные вмешательства требуют комплексного, мультидисциплинарного подхода. На всех этапах, начиная с обследования и заканчивая последующей реабилитацией, детьми занимаются квалифицированные неврологи, ортопеды и нейрохирурги. В перспективе на базе ГУЗ ОДБ планируется создание Центра лечения ДЦП регионального уровня.
врачи нейрохирурги: Васин Р.А., Красников М.А.
Что такое сдр при дцп
Задняя селективная ризотомия — нейрохирургическая операция, выполняемая чаще всего на поясничном уровне для снижения патологического мышечного тонуса у больных с нижним спастическим парапарезом. Наиболее часто эта операция выполняется у больных со спастическими формами детского церебрального паралича (ДЦП) [1, 2]. Спастичностью называют зависящее от скорости растяжения усиление тонического стретч-рефлекса, возникающего в результате уменьшения тормозящего влияния на мотонейроны со стороны вышележащих структур [3]. Задняя селективная ризотомия снижает избыточную активность посредством чаcтичного рассечения задних корешков спинного мозга, в которых проходят миотатические волокона — пути, через которые замыкается стретч-рефлекс и реализуется спастический синдром [4]. В 2002 г. был проведен метаанализ ранних результатов ризотомии в 3 рандомизированных исследованиях. Было доказано, что в краткосрочном периоде (от 6 мес до 1 года) задняя селективная ризотомия приводит к снижению спастичности, увеличению объема движений, а также к улучшению локомоторных функций [5—7].
Отдаленные результаты ризотомии прослежены в литературе недостаточно четко, в основном показаны осложнения: деформации позвоночного столба и болевой синдром. По результатам исследования отдаленных результатов ризотомий начиная с 2011 г. были сделаны следующие выводы:
1) невозможно достоверно оценить функциональный результат, так как динамика локомоторного статуса в разных группах по шкале GMFM различна, поэтому динамику функций нужно оценивать отдельно для каждой группы;
2) функциональный результат следует оценивать отдельно в разных возрастных группах;
3) отдаленные осложнения ризотомии, например, такие как деформации позвоночного столба, могут быть не связаны с операцией, так как вообще характерны для больных ДЦП [8].
Проведенная в 1996 г. работа на базе института по исследованию результатов задней селективной ризотомии [1] подтвердила высокую эффективность вмешательства для коррекции патологического мышечного тонуса в отдаленном периоде. Однако работа была выполнена на небольшой серии больных, в работе не применялась оценка больных по глобальным двигательным шкалам. В отдаленном периоде отмечались осложнения в виде прогрессирования деформаций позвоночного столба, что могло объясняться использованием в качестве доступа ламинэктомии.
Цель настоящего исследования — систематизация и оценка отдаленных результатов задней селективной ризотомии у больных с ДЦП, относящихся к различным функциональным группам по шкале GMFM.
Материал и методы
Материал исследования составили 47 больных с ДЦП в форме нижнего спастического парапареза и тетрапареза (см. таблицу): 32 (68%) мальчика и 15 (32%) девочек, средний возраст — 7,4±6,1 года.
Клинические наблюдения
Все больные до операции проходили неоднократные курсы консервативного и реабилитационного лечения с незначительным и нестойким клиническим эффектом. Во всех случаях до операции больным проводили ботулинотерапию в спазмированные мышцы нижних конечностей (2—6 инъекций). У 16 больных клинический эффект отсутствовал, у 31 пациента отмечен парциальный клинический эффект, который по мере последующих инъекций регрессировал. В 5 случаях больным уже были выполнены ортопедические вмешательства по поводу фиксированных контрактур: ахиллопластика и удлинение сухожилий мышц hamstring-группы (задней группы мышц бедра).
Отбор больных для хирургического лечения проводился на основании комплексного обследования с участием невролога, физиотерапевта, ортопеда и нейрохирурга. Протокол обследования включал оценку мышечного тонуса по шкале Ashworth, оценку объема пассивных и активных движений, видеорегистрацию ходьбы и оценку локомоторного статуса по глобальной шкале GMFM-88. Шкала Ashworth предполагает градацию мышечного тонуса от 1 до 5 баллов, где за 1 балл принимается нормальное значение мышечного тонуса, а за 5 — максимальное, когда пассивные движения полностью невозможны. Шкала GMFM состоит из 88 стандартных двигательных тестов, каждый из которых в зависимости от степени выполнения градируется по 3-балльной шкале: 0 — отсутствие выполнения движений, 1 — попытка выполнения, 2 — частичное выполнение, 3 — полное выполнение. Сумма баллов отражается в процентном соотношении. Больные, набравшие 20% и менее, относятся к 5-й категории (наиболее тяжелая форма заболевания), от 20 до 40% — к 4-й, от 40 до 60% — к 3-й, от 60 до 80% — к 2-й, от 80 до 100% — к 1-й категории.
Всем больным до операции выполнялось МРТ головного мозга для оценки гидроцефалии и исключения сопутствующей интракраниальной патологии и МРТ поясничного отдела спинного мозга для определения уровня конуса. Контрольный осмотр проводился через 3, 6 и 12 мес после операции, а далее через каждый год.
Статистическую обработку данных выполняли с использованием программы SPSS Statictics 6.0. Применялся корреляционный анализ с использованием коэффициента корреляции (r) Пирсона для оценки силы связи между объемом пересекаемых фасцикул, с одной стороны, и динамикой спастичности и функции — с другой. Для анализа значимых различий между дооперационными и послеоперационными значениями мышечного тонуса и локомоторных функций в различных группах больных применяли непараметрический критерий (Т) Вилкоксона, учитывая малый размер выборки и отсутствие нормального распределения по критерию Колмогорова—Смирнова.
Все больные были включены в исследование с 2007 по 2014 г. Больные, оперированные позже, в исследование не включались, поскольку короткий срок катамнеза не позволял адекватно оценить динамику локомоторных функций. Критериями включения в исследования служили:
1) высокий мышечный тонус (3 балла и более по шкале Ashworth);
2) неэффективность консервативной терапии;
3) неэффективность ботулинотерапии.
К противопоказаниям для проведения ризотомии относились:
1) вторичная мышечная дистония;
2) гиперкинетический синдром;
3) соматические противопоказания.
Задержка психического развития не считалась противопоказанием для хирургического лечения.
Рис. 1. Позиционирование электродов для интраоперационной миографии.
При стандартном расположении конуса производилась костнопластическая ламинотомия на уровне Th12—L1. У 2 больных с фиксированным спинным мозгом ламинотомия производилась на уровне L3—L4. После вскрытия твердой мозговой оболочки визуализировался конус спинного мозга. Задний корешок L1 визуализировался в области корешкового отверстия и выделялся до уровня отхождения от заднелатеральной борозды спинного мозга. Далее, следуя по заднелатеральной борозде вниз, последовательно выделяли задние корешки L2—S1. Каждый корешок разделяли на несколько фасцикул. Далее фасцикулы подвергали интраоперационной электростимуляции моно- или биполярным стимулятором с частотой 5 Гц, длительностью импульса 0,1—0,2 мс, амплитудой 0,5—2 мА. При этом оценивали моторные ответы в ногах. Патологическими считались ответы, возникающие в разных мышечных группах либо с противоположной стороны. Фасцикулы, дающие подобные ответы, коагулировали на протяжении и пересекали (рис. 2).
Рис. 2. Коагуляция фасцикулярных пучков.
Если при стимуляции фасцикул моторные ответы не регистрировались либо были низкоамплитудными, то такие фасцикулы оставляли интактными. В том случае, если при стимуляции корешка S1 возникали ответы в сфинктере, эти фасцикулы сохраняли интактными для профилактики развития нарушения функций тазовых органов. Корешок S2 во всех случаях сохраняли интактным. В общей сложности пересекали от 50 до 75% объема корешка. При установке костного блока на место производили расщепление дужек Th12—L1, осуществляли пропил в остистых отростках на глубину 2/3 их длины, после чего дужку надламывали. За счет этого устранялся диастаз между дужками и выпиленным костным блоком.
После операции профилактически больным на сутки оставляли мочевой катетер ввиду возможной задержки мочи. Для профилактики развития болевого синдрома в послеоперационном периоде на 4 дня больным назначали трамадол внутримышечно 3 раза в сутки. Вертикализация больных начиналась на 45-е сутки. В течение 3 мес больным рекомендовалось ношение поясничного корсета в положении сидя и лежа. По истечении этого срока выполняли контрольную спондилографию. При отсутствии прогрессирующих деформаций корсет снимали. Физиотерапевтические процедуры начинали выполнять после выписки больных из стационара. Спустя 3 мес после операции оценивали объем остаточных контрактур и решали вопрос о проведении ортопедохирургического лечения.
Результаты
В раннем послеоперационном периоде во всех случаях было отмечено снижение патологического мышечного тонуса в приводящих, икроножных мышцах, hamstring-группе в среднем от 4,34±0,53 перед операцией до 1,61±0,45 после операции (p 
Рис. 3. Динамика локомоторных функций у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Динамика мышечного тонуса по шкале Ashworth в этих подгруппах была сходной: 2,64 в 3-й категории (от 4,28±0,39 до 1,64±0,24); 2,84 в 4-й (от 4,61±0,5 до 1,77±0,69); 2,59 в 5-й категории (от 4,22±0,54 до 1,63±0,51) (рис. 4).
Рис. 4. Динамика мышечного тонуса у больных 3-й, 4-й и 5-й категорий по шкале GMFM.
Наилучшие функциональные результаты были получены у детей в возрастной группе до 10 лет. Суммарная динамика локомоторного статуса составила от 29±14% перед операцией до 32±17% в отдаленном периоде (p
Селективная дорсальная ризотомия
1) Что вызывает спастичность у детей с ЦП?
Спастический ЦП является наиболее распространенным типом ЦП (около 60
70%). Повреждение пирамидального тракта, приводящее к недостаточному тормозному выходу в спинной мозг, является его основной причиной (Рисунок-2)
СДР, осуществляемый с помощью одноуровневого подхода, является наименее инвазивной хирургической техникой в семействе СДР, которая позволяет нейрохирургам проходить к этим корешкам спинного мозга через крошечное отверстие кожи около 3,5 см. Такой подход на 100% отвечает на интраоперационный нейрофизиологический мониторинг (рис. 4).
1) Что мы должны делать после СДР?
Детям со спастическим ЦП предлагается пройти программу интенсивной реабилитации в течение как минимум 12 месяцев после процедуры СДР, чтобы улучшить их двигательную функцию.
2) Чего можно ожидать от ребенка со спастическим ЦП после СДР с последующей реабилитационной программой 2 года?
На основании наших последующих данных, около 45% наших пациентов с уровнем GMFCS 2-4 до операции СДР продемонстрировали улучшение уровня GMFCS после 2-летней программы реабилитации. При использовании GMFM-66 для оценки этих случаев улучшение оценки варьировалось от 0,67 до 15,31 со средним значением 9,3.
Наша команда СДР: Наша команда изменила метод интерпретации EMG для процедуры СДР, сделав нашу СДР более безопасной, более эффективной и универсально применимой во всех видах спастических случаев ЦП, включая очень легкие. С середины 2016 года наша команда выполнила более 450 случаев СДР с отличными результатами и без осложнений.