что такое ремиссия при скв

«Лечение до достижения цели» при системной красной волчанке. Вызовы современности

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Системная красная волчанка (СКВ) — это аутоиммунное мультисистемное заболевание, которое может поражать такие жизненно важные органы, как почки и головной мозг. Хотя в последние десятилетия выживаемость больных СКВ значительно улучшилась в результате использования кортикостероидов и иммуносупрессантов, современное лечение сопровождается значительными побочными эффектами. И сама болезнь, и побочные эффекты лечения приводят к кумуляции органных повреждений, что снижает и качество, и продолжительность жизни пациентов. Международная экспертная группа сформулировала рекомендации для достижения хороших результатов лечения СКВ с учетом клинического течения, накопления необратимых органных изменений и функционального статуса. Рабочая группа установила четыре всеобъемлющих принципа ведения больных СКВ, подчеркивая важность вклада пациента в процесс принятия решений, мультидисциплинарного подхода, регулярного мониторинга и корректировки терапии с целью повышения продолжительности жизни, предотвращения повреждения внутренних органов, оптимизации качества жизни путем снижения активности СКВ, минимизации проявлений сопутствующей патологии и токсичности лекарственных препаратов.

Ключевые слова: системная красная волчанка, лечение, ремиссия, активность, качество жизни.

Для цитирования: Мок Т.М. «Лечение до достижения цели» при системной красной волчанке. Вызовы современности. РМЖ. 2018;4(I):6-9.

Challenges in treating-to-target in systemic lupus erythematosus
Mok T.M.

City University of Hong Kong
North District Hospital, New Territories, Hong Kong

Systemic lupus erythematosus (SLE) is an autoimmune multi-systemic disease that can affect such vital organs as the kidneys and the brain. Although the survival rate of SLE patients has dramatically improved over the past few decades as a result of the use of corticosteroids and immunosuppressants, the current treatment is associated with significant adverse effects. Both the disease itself and the side effects from treatment are associated with cumulative organ damage, which reduces both the quality and expectancy of patients’ life. The international expert group on treat-to-target in SLE has formulated recommendations with the goals to yield superior outcomes in terms of clinical course, long-term damage and functional status. The working group established four overarching principles for managing SLE patients, emphasizing the importance of contribution of the patient in the decision making, the multidisciplinary approach, the regular monitoring and adjustment of therapy with the goals towards ensuring long-term survival, preventing organ damage, optimising health-related quality of life by controlling disease activity, minimising comorbidities and drug toxicity.

Key words: systemic lupus erythematosus, treatment, remission, activity, quality of life.
For citation: Mok T.M. Challenges in treating-to-target in systemic lupus erythematosus // RMJ. 2018. № 4(I). P. 6–9.

Статья посвящена возможностям концепции «Лечение до достижения цели» при системной красной волчанке. Представлены рекомендации международной экспертной группы по лечению системной красной волчанки.

Введение

Проблема ведения больных СКВ далека от разрешения

Подход «лечение до достижения цели» дает многообещающие клинические результаты

Трудности, стоящие на пути внедрения стратегии Т2Т при СКВ

Стратегия «лечение до достижения цели» кажется многообещающей и при СКВ, но на пути ее реализации имеются несколько проблем, которые необходимо решить.
1. Что именно является терапевтической целью/мишенью при СКВ?
Было показано, что клиническая ремиссия есть реалистичная и достижимая цель для стратегии Т2Т при РА. В течение последних двух десятилетий биологические агенты с более высокой клинической эффективностью и различными механизмами действия стали доступны для терапии этого хронического инвалидизирующего заболевания суставов. Доля больных РА, у которых ремиссия оказалась достижимой, значительно выросла, особенно при раннем РА. Было показано, что достижение ремиссии при раннем РА или снижение активности заболевания при хроническом течении РА, когда ремиссия не может быть достигнута, связаны с превосходными клиническими результатами применения современных методов терапии.
Тяжелые или даже умеренно выраженные проявления СКВ, особенно почечные, нейропсихиатрические и гематологические, связаны со значительными органными повреждениями и нарастанием смертности. Показано, что ремиссия и низкая активность болезни являются прогностически благоприятными в отношении долгосрочных клинических исходов. При активном волчаночном нефрите полный или хотя бы частичный ответ на лечение связан со значительным снижением риска развития терминальной стадии хронической почечной недостаточности [8]. В зависимости от периода наблюдения за когортами больных СКВ полные ремиссии имели место у 6,5% больных при годовом наблюдении [9] и у 14,5% при 3-летнем наблюдении [10]. Тем не менее рецидивы болезни встречаются часто и возникают даже после 10-летнего срока низкой клинической активности [11]. Таким образом, полная ремиссия представляется идеальной целью для стратегии Т2Т при СКВ. С другой стороны, было показано, что достижение низкой активности СКВ связано с улучшением качества жизни [12]. Однако следует отметить, что зарегистрированная частота ремиссии или низкой активности заболевания, а также рецидивов в разных когортах значительно варьирует, отчасти из-за отсутствия консенсуса в определении этих различных состояний активности волчанки.
2. Предотвращение обострений и повреждений органов является суррогатным маркером благоприятных исходов болезни.
СКВ — заболевание, которому присуще рецидивирующее течение. В зависимости от определений обострения и периода наблюдения общая частота обострений варьирует в пределах 50–74%, а тяжелых обострений — в районе 13–38% [3]. Обострения, связанные с поражением жизненно важных органов (волчаночный нефрит, поражение ЦНС), имеют повышенный риск необратимого повреждения
органов-мишеней. Появление необратимых изменений в почках и ЦНС предполагает их дальнейшее прогрессирование и увеличивает смертность [5]. Таким образом, профилактика обострений также является важной терапевтической целью при СКВ. Поскольку накопление необратимых изменений в органах является «коллективным результатом» как активности болезни, так и побочных эффектов лечения кортикостероидами и иммунодепрессантами, усилия врачей-специалистов должны включать более эффективный контроль активности болезни, предотвращение обострений и снижение побочных эффектов терапии.
3. Современные методы определения активности болезни не полностью охватывают все проявления СКВ.
Существуют ряд методов мониторинга активности СКВ, которые широко используются в исследовательских условиях. К ним относятся индекс активности СКВ (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index — SLEDAI), модифицированный индекс SLEDAI-2000 (SLEDAI-2k) и Британский индекс активности СКВ (British Isles Lupus Activity Group — BILAG). Они являются надежными инструментами для измерения активности болезни и применяются в качестве методов мониторинга в современных клинических испытаниях [13]. Разнообразие этих методов, по-видимому, связано с гетерогенностью СКВ, которая проявляется у разных пациентов различными клиническими и серологическими синдромами. Индекс SLEDAI является составным индексом, представляющим собой сумму баллов, связанных с наличием поражения различных внутренних органов и серологических маркеров активности. BILAG оценивает органоспецифические изменения, которые должны быть мишенью врачебного вмешательства. Поражению каждого органа или системы, включая и серологические тесты, присваивается определенный балл. В дополнение к оценке клинической картины, изменения уровня антител к двуспиральной ДНК и компонентов комплемента C3/C4 являются распространенными серологическими маркерами, используемыми для мониторинга активности пациентов с СКВ. Несмотря на высокую значимость этих методов, их применение не лишено оговорок и недостатков. Хотя коэффициенты активности болезни, полученные с помощью этих методов, коррелируют с ответом на терапию в различных исследованиях, они не были подтверждены рандомизированными клиническими испытаниями и не имеют порога клинически значимых изменений [14]. Кроме того, необходимость оценки активности более редких желудочно-кишечных и офтальмологических проявлений СКВ, по-видимому, потребует внесения коррективы в исходные версии этих оценочных критериев [15]. Глобальная оценка болезни врачом (PGA) может фиксировать более тонкие проявления болезни, не включенные в действующие стандарты измерения активности СКВ, но она субъективна и имеет значительные вариации. Наиболее важно, что эти методы и индексы для оценки органоспецифичных поражений не коррелируют с изменениями биомаркеров и с гистологическими признаками, специфичными для вовлеченных органов.
4. Сложность определения активности СКВ в отношении органоспецифических проявлений.
При РА помимо определения различной степени активности болезни на основании общевоспалительных маркеров существует ультразвуковое исследование периферических суставов, которое, являясь неивазивным и высокочувствительным методом, позволяет оценить субклиническое течение РА. При СКВ с поражением внутренних органов применяются, как правило, инвазивные методы исследования, имеющие весьма ограниченную доступность для мониторинга активности болезни. Так, применение биопсии почек — процедуры, не лишенной риска для здоровья больного, лимитировано необходимостью верификации диагноза и оценки тяжести волчаночного нефрита. Повторная биопсия почек на фоне проводимой терапии для мониторинга активности нефрита вряд ли оправданна. Аналогичным образом визуализация головного мозга с помощью МРТ может оказаться важной для подтверждения повреждения ЦНС при СКВ, однако слишком частое повторение МРТ у пациента для последовательного мониторинга активности СКВ вряд ли осуществимо. Таким образом, можно констатировать отсутствие достоверных критериев оценки активности СКВ на органном уровне, что очень важно для определения терапевтических целей ремиссии и низкой активности заболевания. Несмотря на это, критерии полной и частичной ремиссии на основании оценки протеинурии, других признаков мочевого синдрома и оценка функции почек после индукционной терапии активного волчаночного нефрита хорошо очерчены и являются самой применяемой системой оценки органоспецифических поражений при СКВ в клинических исследованиях. Как и ожидалось, органоспецифические методы диагностики могут быть применимы только к некоторым, но не ко всем типам проявлений СКВ. Существует потребность в разработке неинвазивных органоспецифических биомаркеров, значимых для различных уровней активности болезни.
5. Трудности определения клинической ремиссии СКВ.
Серологическая активность СКВ без достоверных клинических проявлений не может однозначно считаться активностью всего заболевания, в связи с этим дефиниция клинической ремиссии при СКВ может быть затруднена. Среди больных СКВ есть пациенты, у которых отсутствуют как клинические, так и серологические признаки активности, а есть такие, у которых при отсутствии клинической активности имеет место повышение уровня антител к двуспиральной ДНК и/или снижение C3/C4 компонентов комплемента [16]. Более того, отсутствие клинической и/или серологической активности может наблюдаться как у больных, получающих кортикостероидную и иммунодепрессивную терапию, так и у тех, которые не получают никаких препаратов, за исключением противомалярийных средств (гидроксихлорохина). Хотя повышение уровня серологических маркеров обычно предшествует развитию клинической активности СКВ, многие пациенты, имеющие серологическую активность, могут оставаться без клинических симптомов обострения в течение ряда лет и иметь меньше необратимых повреждений органов [17]. Прогностическая значимость бессимптомной серологической активности в отношении обострения СКВ в целом низка. Число пациентов с серологической активностью, которых необходимо было лечить с помощью средних доз кортикостероидов, чтобы предотвратить серьезное обострение, не превышало 3–4, а само лечение было не лишено побочных эффектов [18]. Таким образом, лечение пациентов с серологической активностью без клинических признаков несет риск побочных эффектов терапии. Такие больные подлежат тщательному контролю.
6. Сопутствующая патология при СКВ также является ключевым фактором, ухудшающим прогноз заболевания.
Ассоциированный с СКВ антифосфолипидный синдром способствует накоплению необратимых изменений в органах. Хотя антифосфолипидные антитела присутствуют у трети больных СКВ, примерно у 8% пациентов развивается вторичный антифосфолипидный синдром [19]. Эти больные имеют склонность к рецидивирующим артериальным или венозным тромбозам, рецидивирующим выкидышам и развитию нейропсихиатрической симптоматики [20]. Кроме того, пациенты с хронической СКВ имеют сопутствующую артериальную гипертензию, сахарный диабет и гиперлипидемию. Таким образом, подход Т2Т при СКВ должен предусматривать максимально хороший контроль сопутствующих заболеваний.

Критерии Европейской антиревматической лиги (EULAR) для стратегии Т2Т при СКВ

Заключение

При СКВ необходимо мобилизовать усилия врачей для разработки стратегии Т2Т в целях оптимизации лечения этого заболевания. С разработкой удобных в клинической практике методик для измерения степени органоспецифических поражений, при конкретизации реалистичных и достижимых терапевтических целей, с выработкой критериев эффективности лечения поражения органов, с созданием системы строгого мониторинга пациентов с серологической активностью и созданием новых, высокоэффективных биологических агентов можно предположить, что цели профилактики обострений и органных повреждений при СКВ, а в конечном итоге — улучшение качества жизни и снижение смертности могут быть достигнуты.

Оригинал статьи: Mok T.M. Challenges in treating-to-target in systemic lupus erythematosus // Hong Kong Medical Diary. 2017. Vol. 22(10). P. 15–19. Перевод и публикация согласованы с редакцией издания. This reprint was authorized by The Federation of Medical Societies of Hong Kong. The Hong Kong Medical Diary May Issue 2017.

Статью перевел к.м.н. М.В. Головизнин

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Системная красная волчанка (СКВ)

Системная красная волчанка является заболеванием, вызывающим иммунный ответ против собственных клеток организма. Причины возникновения патологии до конца не изучены. Выделяют провоцирующие факторы, способствующие развитию заболевания. Симптоматическая картина СКВ зависит от того, какой орган она поразила. Комплексная диагностика заболевания позволяет определить локализацию и степень активности патологии. Несмотря на то, что в настоящее время системная красная волчанка считается неизлечимым заболеванием, длительный прием лекарственных средств позволяет свести к минимуму число обострений аутоиммунной патологии. В международной классификации болезней МКБ-10 системная красная волчанка имеет код М32.

Красная волчанка – что это за болезнь?

Системная красная волчанка – хроническое аутоиммунное заболевание, при котором происходит распознавание собственных клеток организма, как чужеродных. В связи с этим развивается иммунный ответ, вызывающий воспалительные процессы в органах. В настоящее время специалисты не пришли к единому мнению касаемо причин возникновения заболевания. Существует ряд предрасполагающих факторов, повышающих риск развития СКВ. Наиболее часто аутоиммунная патология поражает женский пол в возрасте до 30 лет. Системная красная волчанка характеризуется тяжелым течением. Она поражает различные органы и ткани. Самым специфическим симптомом наличия патологии является «волчаночная бабочка». В связи с тем, что клинические признаки болезни схожи с другими заболеваниями, происходит несвоевременна диагностика и лечение СКВ. Современные диагностические исследования позволяют с точностью выявить наличие системной красной волчанки. Терапия заболевания направлена на подавление механизмов ее развития, а также облегчение клинических симптомов.

На данный момент системная красная волчанка является неизлечимым заболеванием. Благодаря постоянному приему лекарственных средств достигается длительная ремиссия. Существует ряд профилактических мер, соблюдение которых снижает риск обострения системной красной волчанки.

Юсуповская больница проводит полный курс лечебных и диагностических мероприятий, необходимых для выявления данного хронического аутоиммунного заболевания. Появление первых признаков патологии требует немедленного обращения за медицинской помощью.

Мнение эксперта

Ревматолог, врач высшей категории

По сравнению с серединой XX века современная медицина существенно продвинулась в вопросе лечения системной красной волчанки. Прогноз на выживаемость увеличился до 90–95 %. Он зависит от того, на какой стадии была произведена диагностика и какую терапию получает пациент. В структуре смертности системная красная волчанка не занимает лидирующие позиции. Количество летальных исходов варьируется в зависимости от различных условий. Доказано, что женщины в несколько раз чаще болеют СКВ по сравнению с мужчинами.

Болезнь до сих пор считается неизлечимой. Однако правильно подобранная терапия позволяет добиться длительной ремиссии. В Юсуповской больнице диагностика системной красной волчанки производится с использованием рентгенографии, ангиографии, ЭхоКГ, ЭКГ. В современной лаборатории выполняется анализ крови для выявления маркеров воспаления. В соответствии с полученными данными ревматологи подбирают походящее лечение. Для каждого пациента терапевтический план разрабатывается в индивидуальном порядке. Препараты подбираются согласно последним европейским рекомендациям по лечению системной красной волчанки.

Причины и механизм развития СКВ

До сих пор не удалось установить точных причин развития системной красной волчанки. В связи с этим отсутствует этиотропное лечение заболевания. Специалисты выделяют некоторые предрасполагающие факторы, наличие которых существенно повышает риск возникновения системной красной волчанки. К ним относятся:

Аутоиммунное заболевание характеризуется тем, что организм воспринимает свои клетки, как чужеродные. Механизм развития системной красной волчанки связан с образованием антител к собственным клеткам. Это приводит к формированию циркулирующих комплексов, оседающих на поверхностях органов. Данный процесс приводит к развитию воспалительного процесса.

Симптомы системной красной волчанки

Заболевание сопровождается поражением различных систем. Системная красная волчанка характеризуется хроническим течением с периодами ремиссии и рецидивов. В клинической картине заболевания выделяют следующие общие симптомы:

Признаки системной красной волчанки могут развиваться постепенно или возникнуть остро и внезапно. Данный фактор определяется локализаций поражения. В соответствии с этим выделяют поражение:

Поражение опорно-двигательного и мышечного аппарата

Соединительная ткань, которая больше других подвергается поражению при системной красной волчанке, в большом количестве находится в суставах, костях. Это определяет распространенность суставных проявлений заболевания. К основным признакам СКВ при поражении опорно-двигательного аппарата относятся:

Поражение кожных покровов

Клинические признаки поражения кожных покровов при системной красной волчанке проявляются в 60-75% случаев. Для заболевания характерны следующие симптомы:

Поражение дыхательной системы

Симптомы наличия системной красной волчанки в дыхательной системе выявляются более, чем в половине случаев заболевания. Наиболее часто диагностируются волчаночный пневмонит или плеврит. Клинически это выражается в появлении одышки, кашля с отделяемой мокротой, в которой могут быть кровянистые выделения. Аутоиммунное заболевание делает организм доступным для инфекционных агентов. В связи с этим могут развиться инфекционные поражения легких.

Поражение органов сердечно-сосудистой системы

Системная красная волчанка вызывает поражение всех структур сердца. При диагностике воспаления инфекционный агент не выявляется. В начале заболевание сопровождается появлением миокардита, перикардита, или эндокардита. По мере прогрессирования патологии процесс распространяется на клапаны. Чаще всего поражаются митральный и трикуспидальный. Наличие системной красной волчанки увеличивает риск развития атеросклеротической болезни. Также возможно поражение сосудов, что провоцирует развитие инфарктов.

Поражение мочевыделительной системы

СКВ наиболее часто поражает почечный аппарат. Возникает люпус-нефрит, характеризующийся воспалительным процессом в почках. При этом фибрин, откладываемый в мембране клубочков, образует гиалиновые тромбы. Системная красная волчанка приводит к снижению почечной функции. В моче появляется протеинурия, эритроцитурия. Возможны случаи, когда лабораторные изменения в моче являются единственным клиническим проявлением поражения почечного аппарата.

Поражение нервной системы

Поражение сосудов головного мозга, вызванное системной красной волчанкой, вызывает нарушения центральной нервной системы. Клиническими симптомами заболевания являются:

Поражение желудочно-кишечного тракта

Частота диагностирования клинических симптомов поражения органов желудочно-кишечного тракта при СКВ составляет около 25%. К основным признакам патологии относятся:

Поражение крови

Для системной красной волчанки специфическим признаком поражения крови является появление LE-клеток. Заболевание сопровождается распознаванием собственных клеток организма, как чужеродных. В результате лейкоциты уничтожают и поглощают подобные клетки крови. СКВ вызывает анемию, тромбоцитопению, лейкопению. Данные признаки могут являться клиническими проявлениями обострения заболевания или возникать в результате медикаментозного лечения.

Системная красная волчанка является заболеванием, для которого характерны разнообразные клинические проявления. Позднее обращение за медицинской помощью происходит в связи с маскировкой признаков патологии под другие заболевания.

Диагностика красной волчанки

Системная красная волчанка требует проведения комплекса диагностических исследований. Американский Колледж Ревматологии разработал критерии, наличие которых помогает в постановке диагноза. Выявление 4 из 11 критериев является основанием для диагностики СКВ. К ним относятся:

Для подтверждения наличия системной красной волчанки проводится лабораторное и инструментальное исследование. Среди них выделяют:

Для выявления системной красной волчанки существуют специально разработанные диагностические тесты. Среди них выделяют:

Выделяют несколько форм красной волчанки, которые необходимо дифференцировать между собой. К ним относятся:

В настоящее время диагностика системной красной волчанки не представляет затруднений. Юсуповская больница проводит все виды диагностических мероприятий, необходимых для выявления данного аутоиммунного заболевания. Новейшее оборудование позволяет с точностью определить локализацию патологического процесса и провести соответствующее лечение.

Лечение СКВ

В связи с отсутствием точных причин, вызывающих системную красную волчанку, в настоящее время не существует специфического этиотропного лечения. Курс проводимой терапии направлен на подавление механизмов развития СВК, а также симптоматического облегчения симптомов заболевания. К основным группам лекарственных средств, назначаемых при системной красной волчанке, относятся:

Глюкокортикостероиды

Относятся к самым распространенным и эффективным препаратам для лечения системной красной волчанки. Длительные курсы приема глюкокортикостероидов существенно облегчают общее состояние и снижают выраженность клинических признаков. Выделяют несколько способов приема лекарственных средств. Одним из них является пульс-терапия, при которой одномоментно вводят большую дозу препарата. Дозировка индивидуальна и зависит от массы тела. Рекомендовано комбинированное применение глюкокортикостероидов и цитостатиков. Показаниями для проведения пульс-терапии являются:

Цитостатики

Группа противоопухолевых препаратов, механизм действия которых заключается в нарушении деления клеток. К основным показаниям для использования данной группы лекарственных средств при системной красной волчанке относятся:

Нестероидные противовоспалительные средства

Для снижения активности воспалительного процесса, облегчения болевого синдрома назначаются препараты группы НПВС. При повышении температуры тела противовоспалительные средства используются в качестве жаропонижающей терапии.

Препараты аминохинолинового ряда

Системная красная волчанка протекает с развитием светочувствительности. Для снижения выраженности данного признака используются препараты аминохинолинового ряда. Они оказывают противовоспалительный и иммуносупрессивный эффект.

Биопрепараты

Препараты биологического действия считаются перспективной разработкой в терапии системной красной волчанки. Лекарства данной группы обладают меньшим набором побочных действий по сравнению с глюкокортикостероидами. Массовое использование биологических препаратов затруднено в связи с их высокой стоимостью.

В случае тяжелого течения заболевания проводится экстракорпоральная терапия. К ее методам относятся:

Выбор метода лечения зависит от стадии развития системной красной волчанки. Специалисты Юсуповской больницы проводят полный курс терапии аутоиммунного заболевания, учитывая индивидуальные особенности протекания патологии, а также сопутствующие заболевания. Врачи-ревматологи клиники имеют многолетний опыт борьбы с проявлениями системной красной волчанки, что помогает в кротчайшие сроки облегчить состояние и снизить выраженность клинических симптомов.

Прогноз для жизни и осложнения

Системная красная волчанка является неизлечимым заболеванием, терапия которого сводится к поддержанию длительной ремиссии. В период обострения лекарственные средства назначаются для воздействия на механизм развития заболевания, а также симптоматического облегчения признаков СКВ. Прогноз зависит от стадии выявления заболевания. Чем раньше произошла диагностика патологии, тем благоприятнее прогноз для выживаемости. Тяжелая форма системной красной волчанки с развитием полиорганного поражения имеет неблагоприятный прогноз и существенно сокращает продолжительность жизни. Для того, чтобы свести к минимуму число рецидивов заболевания существуют профилактические рекомендации, к числу которых относятся:

Благодаря современным методам лечения системной красной волчанки повысилась средняя продолжительность жизни. Пятилетняя выживаемость при диагностированной СКВ составляет около 80-90%.

Тяжелое течение заболевания приводит к развитию осложнений, к числу которых относятся полиорганные поражения:

Как лечить красную волчанку?

Системная красная волчанка требует своевременной диагностики и проведения корректного лечения с подбором постоянно терапии. Пройти полное обследование для выявления системной красной волчанки в Москве можно в условиях Юсуповской больницы. Клиника оснащена современным оборудованием, позволяющим проводить полный набор диагностических мероприятий, необходимых для постановки точного диагноза. На основании полученных данных высококвалифицированный персонал врачей-ревматологов подбирает индивидуальное лечение в соответствии со стадией развития заболевания. Записаться на прием к врачу, а также подробнее узнать о ценах можно по телефону или на официальном сайте Юсуповской больницы.

Источник