Оглавление темы «Мышцы верхней конечности. Мышцы пояса верхней конечности. Мышцы плеча. Мышцы предплечья.»:
Мышцы предплечья. Передняя группа мышц предплечья
По своей функции они разделяются на сгибатели и разгибатели, причем одни из них сгибают и разгибают всю кисть целиком, а другие — пальцы. Кроме того, существуют еще пронаторы и супинаторы, производящие соответствующие движения лучевой кости. По положению все эти мышцы распадаются на две группы: переднюю, в состав которой входят сгибатели и пронаторы, и заднюю, состоящую из разгибателей и супинаторов.
Каждая группа слагается из поверхностного и глубокого слоев. Поверхностный слой мышц передней группы берет начало в области медиального надмыщелка плеча, такой же слой задней группы — в области латерального надмыщелка. Глубокий слой обеих групп в главной своей части уже не находит места прикрепления на надмыщелках, а берет свое начало на костях предплечья и на межкостной перепонке. Конечные прикрепления сгибателей и разгибателей кисти находятся на основаниях пястных костей, а такие же мышцы, идущие к пальцам, прикрепляются к фалангам, за исключением длинной отводящей большой палец мышцы, прикрепляющейся к I пястной кости.
Пронаторы и супинаторы прикрепляются на, лучевой кости. Мышцы предплечья ближе к плечу состоят из мясистых частей, тогда как по направлению к кисти они переходят в длинные сухожилия, вследствие чего предплечье имеет форму конуса, уплощенного спереди назад.
Передняя группа мышц предплечья
Поверхностный слой мышц предплечья состоит из следующих мышц.
1. М. pronator teres, круглый пронатор, начинается от медиального надмыщелка плеча и tuberositas ulnae и прикрепляется к латеральной поверхности лучевой кости тотчас выше ее середины.
Функция. Пронирует предплечье и участвует в его сгибании. (Инн. CVI-VII. N. medianus.)
2. М. flexor carpi radialis, лучевой сгибатель запястья лежит вдоль медиального края круглого пронатора. Начинается от медиального надмыщелка плеча и прикрепляется к основанию II пястной кости.
Функция. Производит сгибание кисти, а также может отводить последнюю в лучевую сторону в комбинации с другими мышцами. (Инн. CVI-VII N. medianus.)
3. М. palmaris longus, длинная ладонная мышца, лежит медиально от предыдущей и начинается от медиального надмыщелка плеча. Короткое веретенообразное брюшко ее очень высоко переходит в тонкое длинное сухожилие, которое поверх retinaculum flexorum переходит в ладонный апоневроз, aponeurosis palmaris. Мышца эта нередко отсутствует.
Функция. Натягивает ладонный апоневроз и сгибает кисть. (Инн. СVII — ThI N. medianus.)
4. М. flexor carpi ulndris, локтевой сгибатель запястья, располагается на локтевом краю предплечья, беря начало от медиального надмыщелка плеча, и прикрепляется к гороховидной косточке, являющейся для него сесамовидной, и далее к os hamatum (в виде lig. pisohamatum) и V пястной кости (в виде lig. pisometacarpeum).
Функция. Вместе с m. flexor carpi radialis сгибает кисть, а также приводит ее (вместе с m. extensor carpi ulnaris). (Инн. CVII — ThI. N. ulnaris, иногда n. medianus)
Функция. Сгибает проксимальную и среднюю фалангу пальцев (за исключением большого), а также всю кисть. (Инн. CVII—ThI N. medianus.)
Глубокий слой мышц предплечья:
6. M. flexor pollicis longus, длинный сгибатель большого пальца кисти, начинается от передней поверхности лучевой кости дистально от tuberositas radii и частью от медиального надмыщелка плечевой кости. Длинное сухожилие проходит под retinaculum flexorum на ладонь и направляется в желобке между обеими головками m. flexor pollicis brevis к основанию второй фаланги большого пальца.
Функция. Сгибает ногтевую фалангу большого пальца, а также и кисть. (Инн. N. medianus.)
7. М. flexor digitorum profundus, глубокий сгибатель пальцев, берет начало от локтевой кости и межкостной перепонки. Четыре сухожилия его, отходящие от тела мышцы на середине предплечья, проходят через canalis carpalis на ладонь, лежа под сухожилиями поверхностного сгибателя, а затем направляются к II—V пальцам, причем каждое из этих сухожилий проникает в hiatus tendineus между ножками сухожилия m. flexor digitorum superficalis, образуя с ним перекрест, и прикрепляется к дистальной фаланге.
Функция. Сгибает среднюю и дистальную фаланги II—V пальцев, а также участвует в сгибании кисти. (Инн. СVII — ThI. N. medianus et n. ulnaris.)
Функция. Является главным пронатором предплечья, а круглый — вспомогательным. (Инн. CIV — ThI N. medianus.)
Предплечье состоит из двух костей – локтевой и лучевой. Если вы вытянете свои руки вперёд ладонями вверх то локтевая кость окажется со стороны мизинца, а лучевая со стороны большого пальца. Локтевая кость имеет расширение со стороны локтя, а лучевая кость расширяется к запястью.
Основное движение совершаемое предплечьем это ротация. При этом локтевая кость жёстко зафиксирована в блоке с плечевой костью, а лучевая вращается вокруг неё. Это движение происходит например при закручивании лампочки или открывании двери ключом.
В ряде случаев происходит значительное смещение отломков, в результате которого они перфорируют кожу. Такой тип перелома называется открытым, и он требует немедленного оперативного вмешательства, так как характеризуется высоким риском инфекционных осложнений.
Механизм травмы при переломе предплечья в средней трети.
Симптомы перелома предплечья в средней трети.
Симптомы перелома предплечья в средней трети стандартные для любого перелома – боль, отёк, кровоподтёк, костная крепитация, деформация, нарушение функции кисти.
При открытых повреждениях также происходит нарушение целостности кожных покровов. При очень сильно выраженном повреждении мягких тканей перелом может осложняться возникновением компартмент-синдрома, при котором высокое внутритканевое давление приводит к необратимому повреждению мышечной ткани. В любом случае если у вас есть вышеперечисленные симптомы стоит немедленно обратиться к врачу травматологу.
Диагностика переломов средней трети предплечья.
Помимо клинической картины, характерной для переломов предплечья в средней трети, важное значение в диагностике имеют рентгенограммы. При выполнении рентгенограмм необходимо захватывать локтевой и лучезапястный суставы. Так как в ряде случаев там может быть обнаружено повреждение связочного аппарата, например вывих головки локтевой или лучевой кости, которое требует отдельного лечения.
Лечение переломов средней трети предплечья.
Переломы обеих костей предплечья в средней трети у взрослых практически всегда должны лечиться оперативно. В гипсе невозможно адекватно сопоставить костные отломки при переломе предплечья в средней трети, а даже если удаётся, всегда происходит вторичное смещение. В последующем это приводит к нарушению функции конечности. Гипсовая иммобилизация практически всегда используется как временная мера для предотвращения вторичного смещения, перфорации кожи костными отломками, повреждения сосудисто-нервных пучков, уменьшения болей. Оперативное лечение в настоящее время наиболее часто представлено открытой репозицией и остеосинтезом пластинами. В ряде случаев может применяться закрытый остеосинтез штифтами с блокированием, спицами, гибкими стержнями, а при открытых переломах предпочтительно наложение аппарата внешней фиксации. У детей эта группа переломов может лечиться консервативно если удаётся добиться адекватной репозиции в гипсовой повязке.
Ниже представлен клинический пример лечения пациента с переломом предплечья.
Пациент Х. Травма в быту, упал на бордюрный камень, получил закрытый перелом обеих костей правого предплечья со смещением, разрывом дистального радио-ульнарного сочленения. Обратился в РТП, выполнены рентгенограммы. Наложена гипсовая лонгетная повязка.
Пациент обратился в К+31, учитывая характер перелома пациенту предложено оперативное вмешательство.
Выполнен остеосинтез обеих костей правого предплечья метафизарными пластинами 3,5 мм, фиксация дистального радио-ульнарного сочленения винтом.
Внешний вид конечности после операции, угловая деформация устранена. Сегмент конечности стабилен, движения в локтевом и лучезапястном суставах не ограничены, ротация предплечья ограничена из-за наличия позиционного винта, который будет удаляться через 6 недель.
Реннтгенограммы после операции.
Такой остеосинтез весьма стабилен и позволяет начать реабилитацию уже через сутки после операции. Форсированные нагрузки на предплечье естественно ограничены до рентгенологического подтверждения консолидации. Рентгенконтроль целесообразно производить через 6 и 12 недель. При хорошо выраженных признаках сращения полная нагрузка возможна через 12 недель после операции.
Возможные осложнения после операции остеосинтеза средней трети предплечья.
Инфекция. Существуют определённые риски инфекционных осложнений при любом хирургическом вмешательстве, остеосинтез предплечья не исключение.
Повреждение нервов и сосудов. Существует небольшой риск повреждения нервов и сосудов на уровне предплечья во время операции. Если после операции возникает слабость и онемение в области кисти, или появляется стойкое ограничение движений это повод обратиться к доктору, так как без экстренного вмешательства такая нейропатия может не разрешится.
Синостоз. В ряде случаев после перелома обеих костей предплечья между ними может возникнуть костный мостик, который будет ограничивать ротационные движения предплечья.
Несращение. Операция не гарантирует сращение перелома. Иногда кость не срастается, и в таких случаях требуется повторная более сложная операция.
Курение и употребление алкоголя замедляет процесс сращения, и может приводить к замедленной консолидации перелома.
Реабилитация после операции остеосинтеза средней трети предплечья.
После операции остеосинтеза потребуется небольшой период времени для спадения отёка и уменьшения боли прежде чем вы приступите к активной реабилитации. В раннем послеоперационном периоде возможно использование косыночной повязки для уменьшения болевого синдрома и с дисциплинарной целью. Местное использование льда, или гелевых мешков для криотерапии, которые продаются в любой аптеке, позволяют эффективно бороться с болью и отёком. Их использование возможно и в более отдалённые от операции сроки.
Первые 2-3 недели лечебная физкультура сводится к выполнению движений в смежных суставах – локтевом и лучезапястном, начиная с 3 недели возможно постепенное начало ротационных движений. Полная амплитуда восстанавливается к 6 неделям после вмешательства. Физические нагрузки не разрешаются раньше отчётливой рентгенологической картины сращения, обычно это происходит к 3 месяцам. Решение вопроса об удалении металлофиксаторов производится не раньше 2 лет с момента операции.
Никифоров Дмитрий Александрович Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.
Плечевой сустав человека состоит из суставной впадины лопатки, а также головки плечевой кости. Данные суставные поверхности покрывает гиалиновый хрящ, а размеры поверхностей друг другу не соответствуют. Площадь головки в более чем три раза больше общей площади впадины лопатки. Важно знать, что конгруэнтность суставных поверхностей становится больше за счет наличия суставной губы, находящейся по краю впадины сустава.
Суставная капсула зафиксирована на лопатке по самому краю суставного хряща впадины сустава, а также по наружному краю суставной губы; суставная капсула прикреплена на плечевой кости по анатомической шейке. Капсула сустава просторная, слабо натянутая. В нижнем отделе данная капсула тонкая, а на всем остальном протяжении она подкрепляется за счет вплетающихся в нее сухожилий мышц (подостной, надостной, подлопаточной, малой круглой мышцами).
В процессе осуществления движений в суставе плеча перечисленные мышцы оттягивают капсулу сустава, не позволяя ей ущемляться в пространстве между суставными поверхностями костей.
Капсула сустава на плечевой кости перекидывается в качестве мостика над межбугорковой бороздой. Здесь находится сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, берущее свое начало от надсуставного бугорка, а также края суставной губы, проходящее через полость сустава плеча и залегающее в межбугорковой борозде. Находящееся в полости сустава плеча сухожилие двуглавой мышцы плеча покрывается синовиальной мембраной, сопровождающей его в области межбугорковой борозды, располагаясь на 2-5 сантиметров ниже уровня анатомической шейки, заворачиваясь затем кверху и, направляясь вдоль сухожилия, переходя в синовиальную мембрану капсулы сустава.
Плечевой сустав также обладает мощной клювовидно-плечевой связкой. Она выглядит как уплотнение фиброзного слоя суставной капсулы, располагаемое от наружного края клювовидного отростка по направлению к большому бугорку плечевой кости.
Важно отметить, что клювовидно-акромиальная связка, находящаяся над суставом плеча, образует свод плеча совместно с акромионом, а также клювовидным отростком лопатки. Свод плеча позволяет защищать плечевой сустав сверху, а также тормозить совместно с натяжением капсулы сустава отведение плеча. Кроме того, он тормозит поднятие руки кпереди либо в сторону по уровню выше плеча. Дальнейшее движение рукой по направлению вверх выполняются за счет движения лопатки вместе с ней.
Сустав плеча является трехосным, по форме он относится к шаровидным суставам. За счет того, что данный сустав наиболее подвижный сустав в человеческом теле, руке свойственна значительная свобода движения.
Предплечье [antebrachium (PNA, JNA); antibrachium (BNA)] — средний сегмент верхней конечности.
Содержание
Анатомия
Границы: верхняя круговая линия, проведенная на 5— 6 см ниже надмыщелков плечевой кости; нижняя проходит по круговой линии, соединяющей вершины шиловидных отростков локтевой и лучевой костей. При осмотре Предплечья видны многие из костных и мягкотканных образований этого сегмента (рис. 1).
В подкожной клетчатке Предплечья расположены медиальная (v. basilica) и латеральная (v. cephalica) поверхностные вены, а также срединная вена П. (v. mediana antebrachii) и их притоки (цветн. илл., рис. 1,3). Глубокие вены П. (vv. commitentes) сопровождают артерии. Передняя и боковые поверхности П. иннервируются медиальным и латеральным кожными нервами П. (nn. cutanei antebrachii med. et lat.), задняя — задним кожным нервом П. (n. cutaneus antebrachii post.). На П. можно выделить лучевой, локтевой, передний и задний межкостные сосудисто- нервные пучки и срединный нерв (цветн. илл., рис. 2,4). Лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (а. et vv. radiales, r. superficialis n. radialis) расположены между лучелоктевой мышцей и лучевым сгибателем запястья. Локтевые артерия, вены и нерв (a., vv. et n. ulnares) в нижних 2/3 предплечья проходят между локтевым сгибателем запястья и глубоким сгибателем пальцев, а в верхней трети локтевая артерия лежит кнаружи от нерва на глубоком сгибателе пальцев. Передняя и задняя межкостные артерии (aa. interosseae ant. et post.) с одноименными венами и нервами проходят по передней и задней поверхностям межкостной перепонки; срединный нерв (n. medianus) — между глубоким и поверхностным сгибателями пальцев. Передняя группа мышц иннервируется срединным и частично локтевым нервами, наружная и задняя — лучевым нервом.
Лимфатические сосуды П. формируются из лимф, капилляров мышц, фасций, подкожной клетчатки и кожи. Они несут лимфу в локтевые и подмышечные узлы.
Рентгеноанатомия
Снимки диафизов костей предплечья производят в прямой и боковой (ульнарной) проекциях, по показаниям— в косых проекциях. Диафизы лучевой и локтевой костей нерезко дугообразно изогнуты (рис. 3). Толщина локтевой кости в дистальном направлении уменьшается, а лучевой кости, наоборот, увеличивается. Ширина компактного вещества неодинаковая, наибольшую плотность и толщину оно имеет на смежных поверхностях костей предплечья, т. е. прилежащих к межкостной мембране. Наиболее утолщенные участки коркового вещества называются гребнями. Ввиду неравномерной плотности их иногда ошибочно принимают за периостит. По ходу диафизов костей отчетливо дифференцируется просвет костномозгового канала. Пересекающие корковое вещество косо расположенные линии просветления являются отображением питательных каналов.
Патология
Пороки развития встречаются редко. К ним относятся: гемимелия — полное отсутствие всего предплечья; фокомелия — недоразвитие плеча и П., когда кисть начинается непосредственно от туловища; перомелия — полное отсутствие всей верхней конечности, когда от туловища отходит незначительный рудимент. Врожденное отсутствие или недоразвитие лучевой или локтевой кости нередко бывает симметричным и влечет за собой врожденную косорукость (см.).
Врожденный вывих лучевой кости развивается на почве патологического укорочения локтевой кости при нормальной длине лучевой кости. Головка лучевой кости обычно деформирована, с чем связано ограничение ротации, сгибания и разгибания П. Лечение оперативное — резекция головки лучевой кости у больных, достигших 14 лет.
К порокам развития П. относят также врожденный лучелоктевой синостоз (см. Локтевой сустав), болезнь Маделунга (см. Маделунга болезнь).
Повреждения П. могут быть закрытыми и открытыми. К закрытым травмам относятся ушибы (см.), разрывы мышц и сухожилий (см. Дисторсия, Мышцы), а также переломы костей (см. Переломы). При значительных подфасциальных гематомах вследствие ушибов П. возможно сдавление сосудов, нервов и мышц, что проявляется ишемией, нарушением кожной чувствительности и функции кисти. В этих случаях показаны разрез кожи и фасции и удаление гематомы. Подкожные разрывы мышц и сухожилий П. встречаются редко.
Они могут быть полными и частичными. Диагностическими признаками является местная болезненность, гематома, нарушение функции кисти или пальцев. При частичных повреждениях показано консервативное лечение. Полные разрывы подлежат оперативному лечению с наложением швов на поврежденную мышцу или сухожилие.
При ранениях мягких тканей П. производят первичную хирургическую обработку ран (см.).
Переломы костей предплечья среди всех переломов костей составляют от 5 до 25%. Они могут быть открытыми и закрытыми.
Переломы диафиза костей Предплечья возникают при воздействии прямой или непрямой травмы. Переломы могут быть в верхней, средней и нижней трети костей П., одной лучевой, одной локтевой кости, обеих костей П., диафиза локтевой кости с вывихом головки лучевой — перелом Монтеджи (рис. 4, а), диафиза лучевой кости с вывихом головки локтевой кости — перелом Галеацци (рис. 4, б, в). Диафизарные переломы костей П. бывают поперечными, косыми, оскольчатыми, раздробленными. Возможно смещение отломков по ширине, длине, под углом и ротационное смещение. У детей чаще возникают поднадкостничные переломы (рис. 5) — по типу «зеленой ветки», когда сохранившаяся надкостница удерживает отломки кости и поэтому их смещение выражено нерезко.
В результате травмы может произойти эпифизеолиз, который чаще встречается в дистальном отделе лучевой кости. Степень смещения эпифиза бывает различной — от небольшого асимметричного расширения зоны метаэпифизарного хряща до смещения эпифиза на половину и более поперечника кости. Как правило, вместе с эпифизом смещается отрывающийся при этом от метафиза небольшой костный фрагмент (остеоэпифизеолиз).
Перелом дистального конца лучевой кости (перелом в типичном месте) возникает на месте бывшей ростковой зоны (2—2,5 см от суставной щели), периферический отломок лучевой кости смещается в тыльную сторону П.— перелом Коллиса (см. Коллиса перелом); при падении на тыльную поверхность кисти периферический отломок смещается в ладонную сторону (перелом Смита).
При изолированных повреждениях отдельных костей определяются местные симптомы перелома — локальная боль, нарушение формы и функции П. и кисти (см. Переломы). Обращают внимание на состояние дистального (при переломе лучевой кости) и проксимального (при переломе локтевой кости) лучелоктевых суставов, т. к. возможен при этом вывих костей. При проведении рентгенографии снимки делают в двух проекциях с захватом локтевого и лучезапястного суставов.
При закрытых переломах обеих костей П. без смещения отломков накладывают на 2—2,5 мес. гипсовую повязку в положении П., среднем между пронацией и супинацией, при сгибании в локтевом суставе до 90°. При закрытых переломах П. со смещением отломков проводят их репозицию (см.), после чего накладывают циркулярную гипсовую повязку (см. Гипсовая техника). Рентгенол. контроль осуществляют сразу после репозиции, а также через 10—14 дней после нее, по прекращении отека тканей. Срок иммобилизации гипсовой повязкой 2,5 — 3 мес. Трудоспособность восстанавливается через 4—5 мес. после перелома. При изолированных переломах костей П. тактика та же.
К остеосинтезу прибегают при неудачной закрытой репозиции, вторичных смещениях в гипсовой повязке, а также при переломах Монтеджи и Галеацци. Наиболее распространен накостный или внутрикостный остеосинтез костей предплечья (см. Остеосинтез). При переломе Монтеджи вправляют вывих головки лучевой кости и временно фиксируют ее чрескостно спицей, а затем осуществляют остеосинтез отломков локтевой кости. При застарелых вывихах головки лучевой кости показана ее резекция. При переломе Галеацци остеосинтез лучевой кости проводят пластинкой, вправляют вывих головки локтевой кости. После остеосинтеза на 2,5—3 мес. накладывают гипсовую циркулярную повязку. При переломах костей П. может развиться тяжелое осложнение — контрактура Фолькманна (см. Контрактура).
Открытые переломы костей П. возникают при прямой травме извне (часто оскольчатые и раздробленные переломы), а также в результате прокола мягких тканей и кожи изнутри острыми концами отломков.
В случае открытых переломов костей П. без смещения отломков, а также после успешной репозиции отломков накладывают разрезную циркулярную или лонгетную гипсовую повязку. Погружной остеосинтез металлическими конструкциями может быть осуществлен во время хирургической обработки раны при малой зоне повреждения мягких тканей, при отсутствии признаков инфекционных осложнений и при возможности наложения шва на рану. При многооскольчатых и раздробленных переломах, а также при обширных ранах П. более целесообразна фиксация отломков аппаратами для чрескостной фиксации (см. Дистракционно-компрессионные аппараты).
В лечении переломов костей Предплечья, помимо иммобилизации отломков, большая роль принадлежит лечебной гимнастике. Это связано с тем, что последствия травм П., особенно переломов костей, отрицательно сказываются на функции кисти. После наложения гипсовой повязки на 2—3-й день начинают движения в суставах руки, свободных от гипсовой повязки. Выполняют различные движения пальцами (сгибание и разгибание, разведение и сведение, противопоставление), движения по всем осям плечевого сустава. Для мышц, находящихся под гипсом, применяют упражнения, включающие статические напряжения с последующим расслаблением. После прекращения иммобилизации травмированной рукой в ее исходном положении на поверхности стола больной выполняет упражнения для пальцев, движения в лучезапястном суставе, пронацию и супинацию П., движения в локтевом суставе. Хороший эффект дают упражнения в теплой воде в виде активных движений кистью и пальцами. При длительно сохраняющейся отечности кисти показан легкий массаж предплечья. В конце лечения для дальнейшего увеличения амплитуды движений в суставах и укрепления мышц руки применяют резиновые бинты, гантели, эспандеры. Для ускорения восстановления трудоспособности широко используют трудотерапию (ввертывание отверткой болтов, работа с рубанком и пилкой, наматывание ниток на клубок, склеивание конвертов и др.).
Особенности боевых повреждений, этапное лечение. При применении современных видов вооружения могут наблюдаться огнестрельные ранения П., повреждения, вызванные ударной волной (закрытые и открытые переломы костей, сдавления и др.), а также комбинированные повреждения. Повреждения П. классифицируют по виду ранящего снаряда, характеру и локализации ранения, виду перелома, степени разрушения мягких тканей, а также по сопутствующим повреждениям. Огнестрельные переломы костей П. во время Великой Отечественной войны составляли 36,7% от огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. Сопутствующие переломам П. повреждения сосудов были у 7,4%, нервов — у 30,5% раненых. Ранения П. пулями малого калибра с высокой начальной скоростью полета сопровождаются обширным разрушением мягких тканей в области выходного отверстия, многооскольчатыми переломами костей, нередко с дефектом костной ткани (рис. 6).
При диагностике переломов П. принимают во внимание: деформацию П., расположение входного и выходного отверстий и направление раневого канала, наличие видимых в ране костных отломков, патол. подвижность на уровне ранения, боль в области перелома, ограничение активных и пассивных движений кисти и пальцев. Окончательный диагноз устанавливают после проведения рентгенол, исследования.
Первая медицинская помощь: остановка кровотечения с помощью давящей повязки или жгута, наложение асептической повязки, иммобилизация П. подручными средствами, введение анальгетиков.
Доврачебная помощь: контроль и исправление наложенных повязок, шин и кровоостанавливающих жгутов, введение анальгетиков, по показаниям улучшение иммобилизации при помощи проволочных или фанерных шин.
Первая врачебная помощь: исправление или замена повязок, шин и кровоостанавливающих жгутов, временная остановка кровотечения — лигирование поврежденного сосуда или пережатие его в ране кровоостанавливающим зажимом, введение анальгетиков, антибиотиков, противостолбнячной сыворотки и столбнячного анатоксина.
Специализированная медицинская помощь: хирургическая обработка раны и надежное обездвиживание отломков гипсовой повязкой, по показаниям во время хирургической обработки экономная резекция отломков раздробленных и оскольчатых переломов костей П. с целью осуществления надежной фиксации отломков металлическими конструкциями.
Заболевания. Миозит развивается после различных воспалительных процессов и инфекционных заболеваний (грипп, тонзиллит, абсцессы, флегмоны и др.). Причиной его может быть также систематическое перенапряжение мышц П., вызывающее их переутомление. Миозит проявляется упорными болями, мышечной слабостью и нарушением функции кисти. Лечение — покой, новокаиновые блокады, тепловые процедуры, поверхностный массаж. В случаях упорного течения миозита применяют иммобилизацию П. (см. Миозит).
Асептический тендовагинит сухожилий П. может возникать при тяжелом физическом труде. Чаще этот процесс поражает разгибатель пальцев и лучевые и локтевой разгибатели запястья. Лечение — дву- или трехкратное орошение хлорэтилом кожи по ходу заинтересованного сухожилия с интервалом 2—3 дня; покой и тепло. Острый гнойный тендовагинит сгибателей пальцев кисти, являющийся обычно осложнением панариция (см.), может сопровождаться гнойным расплавлением тканей и прорывом гноя в пространство Пирогова. Лечение оперативное (см. Тендовагинит).
Остеомиелит может быть гематогенным и посттравматическим (как осложнение огнестрельных или открытых неогнестрельных переломов) или послеоперационным. Гематогенный остеомиелит костей П. возникает реже, чем других костей скелета. Поражается чаще метафизарный отдел костей, реже диафизарный. Лечение проводят по принципам, принятым для лечения остеомиелита (см. Остеомиелит, лечение).
Туберкулез протекает обычно с поражением эпифизарных и метафизарных отделов костей П. (см.. Туберкулез внелегочный).
Сифилитический остеопериостит костей П. чаще бывает асимметричным, с очаговыми пристеночными узурами. Большое значение при распознавании имеют данные клин. картины и лаб. исследований. Лечение специфическое (см. Сифилис).
Микозы (актиномикоз, спиротрихоз, аспергиллез и др.) крайне редко поражают кости П. (см. Микозы).
В костях Предплечья могут наблюдаться изменения при гиперпаратиреозе, болезни Педжета, встречаются локализованная киста и остеобластокластома (см. Костная киста, Остеобластокластома, Паратиреоидная остеодистрофия, Педжета болезнь).
После повреждений и различных заболеваний мышц и сухожилий П., а также после переломов костей П. могут возникнуть контрактуры кисти и пальцев, ротационная контрактура П., особая форма контрактуры — фолькманновская (см. Контрактура). Полное отсутствие ротации П. может быть обусловлено, помимо патологии локтевого сустава (см.) или лучезапястного сустава (см.), также посттравматическим лучелоктевым синостозом (см.).
Опухоли. Доброкачественные опухоли. В мягких тканях П. могут развиваться ангиома (см.), липома (см.), фиброма (см. Фиброма), лимфангиома (см.), в костях — хондробластома (см.), хондромиксоидная фиброма, хондрома (см.), остеобластокластома (см.), остеома (см.), остеоид-остеома (см.) и др. Лечение оперативное — радикальное удаление очага поражения с последующей костной ауто- или аллопластикой дефекта.
Злокачественные опухоли. Мягкие ткани П. могут быть источником развития рабдомиосаркомы (см.) и фибросаркомы (см.). Саркома Юинга (см. Юинга опухоль), хондросаркома (см.), миелома, ретикулосаркома костей (см. Ретикулосаркома кости первичная) в области П., а также метастазы злокачественных опухолей наблюдаются редко. Лечение обычно оперативное с последующей лучевой терапией. В ранних стадиях возможны сберегательные операции — широкие резекции костей П. с костной аллопластикой. В поздних стадиях показана ампутация на уровне плеча. Прогноз для жизни определяется своевременностью проведенного лечения; при сберегательных операциях функция П. в значительной степени восстанавливается.
Операции
Доступ к диафизу лучевой кости может быть осуществлен по наружной, ладонной или тыльной стороне П.; доступ к диафизу локтевой кости — по внутренней, ладонной пли тыльной стороне П. Локтевую артерию и локтевой нерв обнажают с помощью ладонно-локтевого доступа. Разрез кожи при супинированном П. производят от медиального надмыщелка плеча к наружному краю гороховидной кости. После рассечения фасции локтевую артерию и локтевой нерв обнаруживают в промежутке между локтевым сгибателем кисти и поверхностным сгибателем пальцев. Лучевую артерию и поверхностную ветвь лучевого нерва обнажают с помощью ладонно-лучевого доступа. Разрез кожи производят при супинированном положении П. по линии, соединяющей наружный край сухожилия двуглавой мышцы плеча и шиловидный отросток лучевой кости. Артерию и поверхностную ветвь лучевого нерва обнажают между круглым пронатором и плечелучевой мышцей.
Ампутацию Предплечья в верхней и средней трети проводят лоскутным или круговым способом с манжеткой. Срединный, локтевой и лучевой нервы укорачивают на 4—5 см, с тем чтобы исключить возможность образования ампутационной невромы под кожей у конца культи. Мышцы и сухожилия пересекают в одной плоскости на 3—4 см дистальнее опила костей. Кости П. опиливают на одном уровне, края их сглаживают рашпилем. Сосуды перевязывают кетгутом (см. Ампутация). По показаниям проводят кинематизацию культи (см. Крукенберга рука). Резекцию костей П. проводят при опухолях, в некоторых случаях остеомиелита и ложных суставов.
Удлинение костей П. показано при косорукости (см.), врожденных и приобретенных укорочениях. После косой остеотомии удлинение выполняют при помощи дистракционно-компрессионных аппаратов. Остеотомия в области П. аналогична по показаниям и технике остеотомии других длинных трубчатых костей (см. Остеотомия).
Библиография:
Каплан А. В. Повреждения костей и суставов, с. 252, М., 1979; Каптелин А. Ф. Восстановительное лечение (лечебная физкультура, массаж и трудотерапия) при травмах и деформациях опорно-двигательного аппарата, М., 1969; Клиническая рентгеноанатомия, под ред. Г. Ю. Коваль, с. 199, Киев, 1975; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Майкова-Строганова В. С. и Рохлин Д. Г. Кости и суставы в рентгеновском изображении, Конечности, с. 331, Л., 1957; Многотомное руководство по ортопедии и травматологии, под ред. Н. П. Новаченко, т. 1, с. 389, М., 1967, т. 2, с. 483, 515, М., 1968; Надь Д. Рентгеновская анатомия, пер. с венгер., с. 74, Будапешт, 1961; Оперативная хирургия и топографическая анатомия, под ред. В. В. Кованова, с. 29, М., 1978; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941—1945 гг., т. 15, с. 276, М., 1952; Очерки военно-полевой хирургии, под ред. Ю. Г. Шапошникова, М., 1977; Рейнберг С. А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, кн. 1—2, М., 1964; Рубашева А. Е. Частная рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов, Киев, 1967; Чернавский В. А. Диагностика и лечение переломов и вывихов, с. 96, Ташкент, 1977; Bensahel Н. Fractures de Monteggia, Rev. Prat., v. 22, p. 1679, 1972; Boileau F., Preaut J. et Malka G. Les fractures diaphysaires récentes de l’avant-bras chez l’adulte, Ann. Méd. Nancy, t. 12, p. 2257, 1973, bibliogr.; Brug E., Beck H. u. Heuwieser R. Osteosynthese son Unterarmschaftfrakturen mit dem Bündelnagel nach Hackethal, Chirurg, Bd 46, S. 113, 1975; Christensen N. O. Küntscher intramedullary reaming and nail fixation for nonunion of the forearm, Clin. Orthop., v. 116, p. 215, 1976; Eatоn R. G. a. Green W. T. Volkmann’s ischemia, A volar compartement syndromè of the forearm, ibid., v. 113, p. 58, 1975; Erler F. Osteosynthesen bei Unterarmbrüchen, Beitr. Orthop. Trau-mat., Bd 23, S. 132, 1976; Finkbeiner G. F. u. Hort W. Therapie der anbehandelten Unterarmfrakturen, Z. Orthop., Bd 114, S. 666, 1976; Lanz T. u. Wachsmuth W. Praktische Anatomie, Bd 1, B., 1959; Lukäcs L. u. Törtely E. Komplikationen nach Verplattung von Unterarmbrüchen, Akt. Traumatol., Bd 6, S. 221, 1976.
C. C. Ткаченко; В. П. Илларионов (леч. физ.), М. К. Климова (рент.), Э. Р. Маттис (хир.), А. А. Травин (ан.).
