что такое первичная аменорея у девушки
Аменорея
МКБ-10
Общие сведения
Причины аменореи
Первичная аменорея
Причинами первичной аменореи могут служить генетически обусловленные (наследственные), анатомические и психо-эмоциональные факторы:
Вторичная аменорея
Вторичная аменорея встречается приблизительно у 10% женщин в возрасте 17-45 лет и рассматривается как тяжелое нарушение менструальной функции. Факторами, наиболее часто влияющими на прекращение установившихся менструаций и развитие вторичной аменореи, являются:
В ряде случаев прекращение менструаций может служить временной реакцией на нервные потрясения и восстанавливаться через определенное время самостоятельно, без дополнительных вмешательств. Однако, в большинстве случаев вторичная аменорея требует квалифицированного медицинского вмешательства.
Классификация
В основе классификации лежат два типа аменореи – ложная и истинная.
Лактационная аменорея
Отсутствие менструации и гормонально-зависимых циклических изменений в половой системе, сопровождающее период грудного вскармливания ребенка, называется лактационной аменореей. Лактационная аменорея является физиологическим методом контрацепции, основанным на отсутствии овуляции и, вследствие этого, невозможности беременности. Однако эффективен метод лактационной аменореи лишь на протяжении полугода с момента родов и исключительно при грудном вскармливании.
Условиями эффективности лактационной аменореи как метода контрацепции является соблюдение следующих правил:
Механизм лактационной аменореи основан на подавлении у женщины овуляции при постоянном сосании грудного молока ребенком, а, следовательно, отсутствии менструального цикла и беременности. Эффективность контрацептивного эффекта при лактационной аменорее близка к 98%. Среди несомненных достоинств метода лактационной аменореи – высокая надежность, естественность, польза для ребенка, простота в применении, отсутствие побочного влияния, быстрое послеродовое восстановление.
К недостаткам лактационной аменореи, как метода контрацепции, следует отнести кратковременность предохранения от беременности (максимум полгода), обязательную необходимость соблюдения всех условий ее эффективности. Кроме того, лактационная аменорея не гарантирует защиты от половых инфекций и венерических заболеваний (в том числе ВИЧ и гепатит В). При невозможности использовать лактационную аменорею в качестве основного метода контрацепции, следует совместно с наблюдающим женщину гинекологом подобрать более надежное средство защиты от нежелательной беременности.
Диагностика
На гинекологическом приеме у пациентки, жалующейся на прекращение менструаций, в первую очередь исключают беременность и выясняют моменты, провоцирующие развитие аменореи: увлечение диетами, физические и психические перегрузки, сопутствующие заболевания, время наступления менопаузы у матери и бабушек т. д. Врач-гинеколог оценивает рост и вес пациентки, их соотношение друг с другом и показателями нормы. В некоторых случаях дистрофия или, напротив, ожирение могут вызывать вторичную аменорею вследствие гормональных и физиологических сбоев в организме.
При подозрении на аменорею обследование направлено на выявление характера нарушений функции яичников. С этой целью проводится исследование уровня гормонов (в первую очередь пролактина, гестагенов, эстрогенов, полового хроматина, кариотина), УЗИ органов малого таза (для исключения поликистоза яичников и определения состояния эндометрия). Дополнительно составляется график изменений ректальной температуры, проводится цитологический анализ мазка заднего свода влагалища для определения эстрогенной насыщенности организма пациентки.
Важным диагностическим тест-критерием при вторичной аменорее является «симптом зрачка». При нормальном течении менструального цикла, в период с 6-го по 20 день, диаметр наружного зева шейки матки, заполненного прозрачной слизью, увеличивается и при осмотре напоминает зрачок. Для аменореи характерно незначительное раскрытие маточного зева и малое количество слизи. Исходя из полученных результатов, как правило, устанавливается причина аменореи и назначается лечебный курс.
Лечение аменореи
Первичная аменорея
Принципы лечения первичной аменореи направлены на устранение либо коррекцию вызвавших ее факторов. Пациенткам с синдромом Тернера показана пожизненная заместительная гормонотерапия (эстрогенизация). При задержке физического и репродуктивного развития девочкам назначается диета, направленная на наращивание мышечной и жировой массы и гормональное лечение, стимулирующее менструальную функцию. Гормональная терапия должна проводиться под строгим наблюдением гинеколога-эндокринолога.
При повышенной эмоциональной неустойчивости проводится лечение, направленное на укрепление нервной системы. Если первичная аменорея вызывается анатомическими причинами, проводится хирургическое устранение препятствий – создание условий для нормального оттока менструальной крови из полости матки по половым путям наружу.
Вторичная аменорея
Аменорея, связанная с резким снижением веса или физическими нагрузками, является следствием неправильного образа жизни и требует его изменения. Критическим показателем для нормального течения менструального цикла у взрослой женщины является потеря 10 и более килограммов веса, а также масса тела менее 50 кг. До полной нормализации менструальной функции обычно назначаются прогестагенные оральные контрацептивы, не содержащие эстрогенных компонентов. Нередко вторичная аменорея устраняется без гормональной терапии при соблюдении разумных физических нагрузок, рационального режима питания, труда и отдыха, нормализации психо-эмоционального фона.
Вторичная аменорея, развивающаяся при синдроме поликистозных яичников, требует лечения фонового заболевания. Для нормализации овуляторного цикла при поликистозе яичников назначают гормональные контрацептивы или проводят лапароскопическую диатермокоагуляцию ткани органа (по показаниям).
Вспомогательные репродуктивные технологии
ВРТ и метод экстракорпорального оплодотворения, который успешно применяет современная гинекология, позволяет осуществить беременность женщинам с преждевременной менопаузой и не поддающейся лечению вторичной аменореей. В таких случаях для искусственного оплодотворения (методами ИКСИ, ПИКСИ или ИМСИ) используется донорская яйцеклетка или донорский эмбрион. Затем осуществляется подсадка эмбрионов в матку будущей матери.
Прогноз и профилактика
Внезапное прекращение менструаций у женщин детородного возраста (вторичная аменорея) является сигналом бедствия и неполадок в организме, требующих к себе внимания. Часть из них легко устранима изменениями в образе жизни, другие нуждаются в квалифицированной медпомощи. Опасность аменореи состоит в том, что она всегда сопряжена с женским фактором бесплодия. В юном возрасте особенно опасно увлекаться различными диетами: ограничения себя в питании приводят к недостаточному поступлению в организм белка, жиров, витаминно-минеральных соединений, замедляющему развитие, в т. ч. и половое и способствующему развитию аменореи. Следует избегать увлечений силовыми видами спорта: тяжелой атлетикой, единоборствами, бодибилдингом и т. д.
Аменорея первичная
Авторы:
Волкова А.А., врач-эндокринолог, практический стаж с 2015 года.
Цельмер Н.Е., акушер-гинеколог, первая квалификационная категория.
Май, 2019.
Код по МКБ-10: N91.0
Синонимы: аменорея, отсутствие менструации.
Первичная аменорея – изначальное отсутствие у девушки месячных после 16 лет. Заболевание может быть обусловлено как анатомическими нарушениями, так и гормональными сбоями. Симптоматика варьируется в зависимости от первоначальной причины болезни. Лечение в большинстве случаев основано на заместительной гормонотерапии.
Первичная аменорея отличается от вторичной в первую очередь тем, что у девушки, страдающей от этого заболевания, менструальных кровотечений, включая менархе (первые месячные) не было никогда в жизни.
Как часто встречается
Распространенность первичной аменореи варьируется по разным данным от 1,5 до 2%. При этом болезнь вместе со вторичной своей формой занимает 10-15% в структуре заболеваний, связанных с нарушениями репродукции. Это значит, что у 10-15% девушек и женщин, обращающихся к врачам из-за невозможности зачать и выносить ребенка, выявляют отсутствие месячных в течение полугода и более, или полное отсутствие менструаций с 16 лет.
Виды первичной аменореи
Существует две классификации первичной аменореи. В первую очередь выделяют:
Вторая классификация делит первичную аменорею на:
Почему возникает
Первичная аменорея – заболевание, с которым сталкиваются в молодом возрасте. В большинстве случаев причины, вызывающие нарушения, приводящие к появлению комплекса симптомов, являются следствием пороков развития еще в утробе.
Аменорея при задержке полового развития
Задержка полового развития проявляется отсутствием роста молочных желез и оволосения по женскому типу в возрасте более 14 лет. Девочка конституционально может не соответствовать росту и весу, положенному для ее сверстников. При проведении снимков костей тоже выявляется отставание костного возраста к истинному.
Основных причин возникновения первичной аменореи в этом случае две:
Пороки развития гонад
Причиной пороков развития с отсутствием яичников являются генетические аномалии. Эта врожденная патология называется синдромом дисгенезии гонад.
Нарушения в гипоталамо-гипофизарной системе
Отличительной чертой данного вида аменореи является снижение уровня гормонов (гонадотропинов), вырабатывающихся в головном мозге. Это можно выявить при анализе крови на ФСГ и ЛГ.
Нарушения в системе гипофиз-гипоталамус делятся на 2 группы:
Аменорея без задержки полового развития
Причина первичной аменореи без задержки полового развития – различные пороки развития половых органов. Например, может наблюдаться полное отсутствие матки (аплазия матки) или гинатрезия – отсутствие естественных отверстий в девственной плеве.
Также имеют место пороки развития, когда яичники есть и выделяют достаточное количество половых гормонов, но у девочки нет матки или не сформировано влагалище.
Отсутствие матки в организме девочки называется синдромом Мейера-Рокитанского-Кюстнера. Яичники при этой болезни выделяют половые гормоны в обычном режиме, и внешне девочка развивается нормально, в соответствии с возрастом. В возрасте 16 и более лет родители обычно приводят девушку на прием, обеспокоенные отсутствием у нее менструаций. При обследовании выявляется отсутствие матки; влагалище обычно короткое, иногда отсутствует, и в этом случае для того, чтобы девушка могла вести нормальную половую жизнь, требуется пластическая операция.
Когда идти к врачу
Особенности при отсутствии менструаций у юных девочек
Когда маме и наблюдающему ребенка врачу следует обеспокоиться отсутствием месячных и предположить наличие болезни:
Боли могут быть распирающими, с повышением температуры, с ощущением чувства давления на прямую кишку, с затрудненным мочеиспусканием. Циклический болевой синдром может быть обусловлен ежемесячным появлением менструации, скоплением крови в матке и маточных трубах и отсутствием возможности изливаться наружу при пороках развития влагалища, шейки матки и девственной плевы. После диагностики такого состояния оно успешно поддается хирургическому лечению.
В зависимости от причины, вызвавшей нарушение в менструальном цикле, также могут наблюдаться:
Синдром Шерешевского-Тернера характеризуется целым рядом признаков. Среди них:
Обследование
При диагностике большое значение уделяется сбору анамнеза, а также осмотру пациентки.
Осмотр гинеколога. Просто на осмотре можно увидеть признаки задержки полового развития и пороки развития влагалища и девственной плевы.
Вагиноскопия: осмотр влагалища на всю глубину и шейки матки через физиологическое отверстие в девственной плеве. Выполняется при подозрении на пороки развития половых органов. Процедура безболезненна для девочки, не повреждает естественную девственную плеву, может быть проведена амбулаторно. Осмотр проводится с помощью вагиноскопа: тоненького тубуса с видеокамерой.
Обязательный комплекс обследований:
Лечение
Заболевание лечит эндокринолог-гинеколог или гинеколог с обязательной консультацией эндокринолога.
При выявлении отклонений в гипофизо-гипоталамической системе и задержке полового развития применяется проба с аналогом гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ). Если в организме девочки есть положительный ответ на пробу с аналогом ГнРГ, то лечение может быть негормональным. Начинают с применения нейротропных и витаминных комплексов с целью улучшить связь между корой головного мозга, структурами гипоталамуса и гипофиза. В некоторых случаях (особенно если причиной аменореи являются нервные расстройства) это имеет эффект. При отсутствии реакции на пробу с аналогом ГнРГ сразу назначаются гормональные препараты с заместительной целью.
При выявлении опухоли гипофиза проводится ее удаление. Девочка при введении гормонов извне догонит сверстников в развитии и менструальный цикл наладится. Прогноз на деторождение благоприятный, возможно применение ЭКО.
При определении генетических хромосомных отклонений и отсутствии яичников в организме девочки (дисгенезия гонад) необходимо сразу же начать заместительную гормональную терапию, чтобы девочка внешне развивалась в соответствии с возрастом. Если при этом в хромосомном наборе девочки присутствует лишняя Y-хромосома, то перед началом ЗГТ нужно обязательно удалить соединительнотканные тяжи, замещающие яичники. Делается это для того, чтобы предотвратить рост злокачественных опухолей из соединительнотканных тяжей, часто развивающийся при таком хромосомном наборе.
При генетических хромосомных отклонениях и отсутствии нормальных яичников у девочки заместительная гормональная терапия показана длительно, до возраста средней менопаузы. Зачать и родить сама девушка, конечно, не сможет.
Пороки развития влагалища успешно оперируются. Девушки менструируют, живут половой жизнью и зачинают ребенка после пластических операций. При заращении девственной плевы и наличии перегородки во влагалище проводится их рассечение.
Пластическая операция по созданию искусственного влагалища при его отсутствии требует госпитализации в центральные клиники и высокой квалификации оперирующего гинеколога.
При отсутствии матки (синдроме Рокитанского-Кюстнера) иногда также необходима пластическая операция по удлинению влагалища для полноценной половой жизни. Яичники в этой ситуации работают в соответствии с возрастом, заместительная гормональная терапия не показана. Пластических операций по созданию искусственной матки в настоящее время не применяется. При желании иметь ребенка яйцеклетку женщины оплодотворяют с помощью ЭКО, а вынашивает беременность суррогатная мать.
Возможные осложнения
Первичная аменорея, наличие которой игнорируется в течение длительного времени, может привести к:
Прогноз и профилактика
Из-за того, что первичная аменорея – следствие в основном врожденных нарушений, средств ее эффективной профилактики до сих пор не разработано. Многое зависит от первоначального состояния здоровья матери на момент беременности, ее образа жизни. Прогноз при своевременном лечении в большинстве случаев благоприятный. Женщина, возможно, не сможет самостоятельно зачать или выносить ребенка, но симптомы первичной аменореи не будут сказываться на качестве ее жизни.
Важно! Все материалы носят справочный характер и ни в коей мере не являются альтернативой очной консультации специалиста.
Этот сайт использует cookie-файлы для идентификации посетителей сайта: Google analytics, Yandex metrika, Google Adsense. Если для вас это неприемлемо, пожалуйста, откройте эту страницу в анонимном режиме.
Аменорея у девушек-подростков: причины, диагностика
Рассмотрены основные причина аменореи у девушек-подростков, определен комплекс диагностических мероприятий, проводимых при ювенильной аменорее.
Main reasons of amenorrhea in teenage girls were considered, complex of diagnostic measures taken under juvenile amenorrhea, was defined.
Аменорея (нарушение менструального цикла) в подростковом возрасте может быть следствием различных причин. Многообразие этиологических и патогенетических факторов вызывает трудности в ее диагностике, а следовательно, в лечении.
Формирование внутренних и наружных гениталий женского фенотипа во время внутриутробного развития является базовым и не требует активного гормонального влияния. Окончательное становление признаков, присущих женскому организму, происходит в период полового созревания и уже зависит от женских половых гормонов.
У эмбриона женского пола образование яичников происходит на 20-й неделе внутриутробного развития. К 8–13 неделе в корковом слое яичников выявляются ооциты — герминативные клетки. Комплекс ооцитов и окружающих их веретенообразных, отделенных от стромы клеток называют примордиальным фолликулом. К 5–6 месяцу гестации из веретенообразных клеток формируется гранулезная ткань вокруг ооцита, образуется первичный фолликул. К 7-му месяцу эмбрионального развития формируется антральный фолликул. Одновременно в яичниках происходит процесс атрезии фолликулов. К моменту завершения пубертата в яичнике остается 2–4 млн фолликулов [1].
Гипоталамо-гипофизарно-гонадная регуляция половой функции осуществляется по принципу обратной связи и имеет волнообразный характер. Высокий уровень гонадотропинов у плода отмечается в середине беременности, и далее следует прогрессивное снижение к концу ее. В первые месяцы постнатального периода содержание гонадотропинов у девочек вновь повышается и снижается к двум годам. С этого времени до пубертата показатели гонадотропинов и эстрогенов очень низкие.
Повышение гонадотропных гормонов к пубертатному возрасту вызывает активный рост фолликулов, однако одновременно сохраняется интенсивная атрезия их.
Начало пубертата у девочек происходит при достижении ими II стадии развития молочных желез (по Таннер). У девочек это проявляется уплотнением железистой ткани под областью ареолы и пигментацией околососковой области молочной железы. Через 3–6 месяцев фиксируется лобковое оволосение, а через 1–1,5 года — подмышечное, которое, как правило, предшествует первой менструации (менархе).
По мере ускорения роста увеличивается объем яичников (с 1 см 3 до 8 см 3 ), размеры матки. В период, предшествующий менструации, визуализируется эндометрий, яичники могут иметь мультикистозное строение.
Первый менструальный цикл указывает на способность женского организма к репродуктивной деятельности. В европейской популяции средний срок наступления менархе составляет 12,8 ± 1 год. Время наступления пубертата зависит от многочисленных генетических и средовых факторов [2].
Менструальный цикл состоит из фаз, во время которых происходят изменения в яичниках и эндометрии матки. Началом цикла — фолликулярная фаза — считается первый день менструации. Эта фаза в среднем продолжается 14 дней. В этот период увеличивается секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) в гипофизе, а в доминантном фолликуле яичника (граафов пузырек) — количество эстрадиола. В конце этой фазы происходит пиковый выброс лютеинизирующего гормона (ЛГ), который стимулирует разрыв фолликула и выброс зрелой яйцеклетки. Фаза овуляции протекает около трех дней и сопровождается снижением уровня ФСГ и ЛГ в организме.
За этим следует лютеиновая фаза, во время которой зрелый фолликул спадается и трансформируется в желтое тело. Последний выделяет прогестерон, эстрадиол, андрогены. Она продолжается в среднем 14 дней.
С фазностью секреции стероидов происходят изменения в наружных слоях эндометрия. В фолликулярную фазу железистая ткань эндометрия пролиферирует и активно секретирует, готовясь к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Если беременность не наступает, желтое тело атрофируется. Снижается уровень прогестерона, что приводит к омертвлению слизистой эндометрия и отторжению его. Начинается новый менструальный цикл.
Основные причины аменореи [3]
В клинике чаще встречаются конституциональные и функциональные формы аменореи.
Функциональная задержка полового развития
Конституциональная задержка полового развития (КЗПР). Первичная аменорея может быть одним из симптомов КЗПР. В этом случае позднее менархе могло быть у матери, запоздалое половое развитие у отца и у других ближайших родственников.
Природа функциональной задержки пубертата остается неясной. Ключевым условием запуска пубертата является импульсный характер секреции ЛГ-РГ, который активирует выброс гонадотропинов. Важную роль в этом принимают ЦНС и подкорковые структуры, которые могут приводить к поздней активации данного механизма.
Девушки отстают в росте от своих сверстниц. Пубертатный скачок растянут во времени (от 14 до 18 лет). Масса тела соответствует фактическому росту. Внешний вид — инфантильный. Костный возраст отстает от паспортного на 2–3 года. Наружные и внутренние гениталии соответствуют биологическому возрасту.
При длительной задержке полового созревания могут формироваться евнухоидные пропорции тела. Особенно часто это наблюдается у подростков с ожирением.
Чрезвычайно важным симптомом, сопровождающимся КЗПР, является снижение костной плотности и снижение ее минерализации. Позднее менархе у девочек-подростков является фактором риска развития остеопороза.
Нервная анорексия. Одним из симптомов нервной анорексии является первичная аменорея. Нервная анорексия преимущественно встречается у девочек пубертатного возраста и в постпубертатном периоде. Больные отказываются от еды или после принятой пищи искусственно вызывают рвоту, принимают слабительные и клизмы. У них формируется патологическая убежденность в избыточности веса и навязчивое желание похудеть. Отказ от приема пищи приводит к выраженному похуданию вплоть до кахексии и различным соматоэндокринным расстройствам. Из клинических симптомов можно отметить приступы гипогликемии. Кожа сухая, тургор снижен, боли в животе, быстрая смена настроения [4].
Нервная анорексия характеризуется резким снижением секреции гонадотропных гормонов за счет уменьшения частоты и амплитуды импульсного выделения ЛГ, а также ослаблением активности гонадотропного рилизинг-гормона, что приводит к нарушению менструальной функции. Наряду со снижением секреции гонадотропных гормонов происходит нарушение метаболизма половых гормонов, проявляющееся гипоэстрогенемией. Имеющиеся при нервной анорексии сдвиги в метаболизме эстрогенов, по всей вероятности, неспецифичны и связаны с изменением массы тела или характера питания. Именно гипоэстрогенное состояние у пациенток с нервной анорексией лежит в основе их предрасположенности к остеопорозу. Его тяжесть определяется длительностью гипоэстрогенемии. В связи с нарушениями метаболизма гонадотропных и половых гормонов пациенты с нервной анорексией в гормональном плане как бы возвращаются к препубертатному состоянию. При этом нарушение репродуктивной функции следует рассматривать как защитную реакцию в условиях пищевого дефицита и психических нагрузок. Потому для восстановления возрастной секреции гонадотропного рилизинг-гормона требуется достижение идеальной массы тела и ликвидация психического стресса. Наряду с гипоэстрогенемией нервная анорексия характеризуется повышением в крови кортизола (гормона надпочечников) с выделением его избыточного количества с мочой, а также снижением гормонов щитовидной железы — тироксина (Т4) и трийодтиронина (Т3). Имеющая место при нервной анорексии недостаточная калорийность питания может обусловить повышение уровня гормона роста (ГР). Заболевание связывают с патологическим формированием личности, либо оно является одним из проявлений шизофрении.
Большинство пациенток обращаются к врачу еще до развития тяжелых нарушений питания. В таких случаях излечение может наступать спонтанно, без врачебного вмешательства. Если все же пациенты нуждаются в медицинской помощи, то она традиционно включает психоанализ, психотерапию, инструктаж членов семьи и принудительное кормление девушек. Независимо от применяемых методов лечения состояние большинства больных улучшается и масса их тела увеличивается. Регулярные физические нагрузки резко повышают уровень эстрогенов, что позитивно отражается не только на менструальной функции, но и на плотности костной ткани [5].
Однако бывают ситуации, когда нервная анорексия угрожает жизни пациенток. В тяжелых случаях, когда масса тела уменьшается на 40% и более, требуется немедленное принудительное парентеральное кормление (внутривенное введение глюкозы и белково-жировых растворов).
Аменорея может возникнуть у девочек также при высокой физической нагрузке, не соответствующей физическим возможностям: занятия спортом, танцы и др.
Гиперпролактинемия. Причиной аменореи может быть гиперпролактинемия. Секреция пролактина регулируется гипоталамусом, который вырабатывает пролактолиберин и пролактостатин (дофамин). Кроме того, тиреотропный гормон (ТТГ) и вазоактивный интестинальный пептид стимулируют секрецию пролактина.
Патогенез гипогонадизма при гиперпролактинемии обусловлен, прежде всего, подавлением импульсной секреции ЛГ-РГ, избытком пролактина и отрицательным влиянием на процессы стероидогенеза в гонадах. Нарушение гипоталамической регуляции секреции пролактина — снижение дофаминергического влияния или усиление продукции пролактолиберина — приводит к гиперплазии лактофоров гипофиза с возможным развитием микро- и макроаденом.
Самый ранний симптом гиперпролактинемии — нарушение менструальной функции, что является поводом для обращения пациенток к врачу. Обследование позволяет в некоторых случаях выявить аденому гипофиза еще на стадии микроаденом. Пролактиномы, по данным детской клиники Эндокринологического научного центра РАМН (Москва), составляют 22% от диагностированных аденом гипофиза [2]. Чаще они выявлялись у девочек в период пубертата и проявлялись в виде синдрома первичной аменореи.
Гиперпролактинемия встречается при опухолевых заболеваниях гипоталамуса и гипофиза, повреждении ножки гипофиза, синдроме «пустого турецкого седла», а также травмах и воспалительных процессах основания черепа.
Первичная аменорея как следствие гиперпролактинемии встречается при некоторых эндокринных заболеваниях: первичном гипотиреозе, гигантизме, врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН). Гиперпролактинемия на фоне гипотиреоза развивается в ответ на снижение уровня тиреоидных гормонов и повышение секреции тиреолиберина. Учитывая, что тиреолиберин является одним из основных факторов, стимулирующих как секрецию пролактина, так и ТТГ, повышение его концентрации приводит к гиперсекреции этих двух гормонов. Причиной гигантизма может быть смешанная аденома, секретирующая не только соматотропный гормон, но и пролактин.
Терапия данной группы пациенток должна быть направлена на адекватное лечение основного заболевания, которое нормализует секрецию пролактина, а следовательно, приводит к нормализации менструального цикла [6].
Врожденные или приобретенные аномалии ЦНС и гипоталамо-гипофизарных структур, вызывающие нарушения секреции ЛГ-РГ или гонадотропинов
Синдром Кальмана, впервые описанный в 1944 году, характеризуется гипогонадотропным гипогонадизмом и аносмией (отсутствием обоняния). Встречается в виде спорадических и семейных случаев. Было установлено, что заболевание обусловлено селективной недостаточностью гонадолиберина. В настоящее время выявлен ген, ответственный за нарушение транслокации нейронов, секретирующих гонадолиберин.
У девочек наблюдается минимальное развитие вторичных половых признаков и первичная аменорея. Телосложение обычно евнухоидного типа, размах рук превышает рост пациентки на 5 см и более. Несмотря на задержку созревания скелета, скорость линейного роста обычно нормальная (за исключением отсутствия отчетливого «пубертатного рывка»). Конечный рост больных не страдает, так как зоны роста остаются открытыми до 18 лет и более. Что касается аносмии, больные могут даже не отдавать себе отчет в том, что она у них имеется. Аносмия является следствием гипоплазии или аплазии обонятельных луковиц и ольфакторного тракта. С этим синдромом могут сочетаться и другие врожденные аномалии развития (сенсорная глухота, брахидактилия, атрофия зрительных нервов, подковообразная почка).
Содержание гормонов гипофиза, за исключением гонадотропинов, нормальное. Базальный уровень ФСГ и ЛГ снижен. У большинства полностью отсутствует пульсирующая секреция ЛГ. На введение люлиберина гонадотрофы не отвечают выбросом ЛГ, и он остается на допубертатном уровне, также как и половые стероиды.
Адипозо-генитальная дистрофия (синдром Пехранца–Бабинского–Фрелиха). Заболевание связывают с поражением гипоталамо-гипофизарной системы различного генеза, следствием чего является неконтролируемое ожирение в 6–7 лет и гипогонадотропный гипогонадизм в пубертатный период. Помимо ожирения у девочек в 14 лет отсутствуют менструации. Наружные и внутренние гениталии имеют допубертатные размеры. Костный возраст отстает от паспортного.
У девочек-подростков недостаточно развиваются молочные железы. Волосяной покров на лобке и в подмышечных впадинах скудный.
Интеллект соответствует возрасту.
Синдром Лоренса–Муне–Барде–Бидля. Наследственное заболевание, характеризующееся гипогенитализмом, ожирением, пигментной дегенерацией сетчатки, умственной отсталостью и полидактилией. Тип наследования — аутосомно-рецессивный. В настоящее время известно 18 генов, мутация которых может приводить к развитию синдрома. Базовым признаком этого заболевания является пигментный ретинит, полидактилия. Встречаются также аномалии развития внутренних органов: пороки сердца, почек. В гонадах выявляют склероз, гиалиноз.
Ожирение, появляющееся на 1–2 году жизни, быстро прогрессирует. Органические признаки поражения ЦНС проявляются в виде экстрапирамидных расстройств, судорог, грубой умственной отсталости.
Прогноз неблагоприятный. Больные умирают от сопутствующих заболеваний или почечной недостаточности. Вероятность повторного рождения больного ребенка составляет 25%. Предполагается, что при синдроме Лоренса–Муне–Барде–Бидля первичная аменорея связана с нарушением продукции гонадотропин-релизинг-гормона [7].
Пороки развития гонад
Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) — хромосомное заболевание, обусловленное полной или частичной Х-моносомией. Встречается с частотой 1:2000–1:4000 новорожденных девочек. Отсутствие одной Х-хромосомы приводит к нарушению превращения первичных гонад в яичники. Доказано, что для нормального развития яичников и образования примордиальных фолликулов необходимы две Х-хромосомы.
Гонады при этом синдроме представляют собой недифференцированные соединительнотканные тяжи. В связи с этим у 95% подростков выявляется половой инфантилизм. Дисгенетичные яичники недостаточно продуцируют половые стероиды. У больных с СШТ матка и влагалище сформированы правильно, но возможна гипоплазия малых и больших половых губ. В период пубертата вторичные половые признаки отсутствуют: молочные железы не развиты. Лобковое и подмышечное оволосение скудное. Характерна первичная аменорея. Овариальная недостаточность сопровождается повышением уровня ФСГ и ЛГ.
Типичным для СШТ является низкорослость (рост не превышает 135–145 см) и короткая шея с крыловидными складками. Изменения скелета проявляются в виде вальгусной деформации конечностей, укорочения шейных позвонков, недоразвития лицевого скелета и высокого неба.
Более чем у 30% пациентов выявляют пороки сердца, почек, органов зрения.
Диагностика СШТ основывается на обнаружении кариотипа 45 ХО или мозаичного варианта 45 Х/46 ХХ.
Чаще всего патология до пубертатного периода не диагностируется.
В пубертатный период подростки отстают в половом развитии: не развиваются молочные железы, отсутствуют менструации, но эти больные имеют нормальный или несколько повышенный конечный рост. Оволосение, лобковое и подмышечное, которое зависит от гормонов надпочечников, выражено слабо. При обследовании выявляется повышение ЛГ и ФСГ, снижение уровня половых стероидов в сыворотке крови [8].
В пубертатный период рекомендуется заместительная терапия эстрогенами. Дисгенетичные гонады следует удалить.
Синдром резистентных яичников (дефект рецепторов ЛГ). Инактивирующая мутация гена-рецептора ЛГ приводит к блокаде ЛГ-воздействия на клетку. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Формирование внутренних и наружных гениталий соответствует женскому типу. Пубертат может начинаться в обычные сроки. Но менструации приходят поздно и скудные. У части девочек может наблюдаться первичная аменорея. Основным симптомом резистентных яичников является отсутствие овуляции и бесплодие.
При обследовании регистрируют резкое увеличение уровня ЛГ, умеренную гипоэстрогенемию (у девочек основным стимулятором секреции эстрогенов является ФСГ, а в овуляции главная роль принадлежит ЛГ). При ультразвуковом исследовании не выявляют каких-либо специфических изменений.
Дефицит фермента Р450с17. Этот фермент необходим для синтеза кортизола и андрогенов (дегидроэпиандростерон и андростендион). Фермент Р450с17 кодируется геном CYP17. Мутация этого гена приводит к блокаде биосинтеза кортизола в надпочечниках и половых стероидов в надпочечниках, яичниках и тестикулах. У лиц с мужским кариотипом инактивирующая мутация этого гена приводит к выраженным проявлениям гермафродитизма, т. е. отсутствие половых стероидов ведет к феминизации строения наружных гениталий, глюкокортикоидной недостаточности, повышению артериального давления, вызванному избыточной секрецией минералкортикоидов. Внутренние половые органы не дифференцированы.
Дефект этой ферментной системы в пубертатном периоде проявляется картиной гипогонадизма, а следовательно, у девочек-подростков отсутствует менархе.
Синдром тестикулярной феминизации (синдром Морриса). Частота встречаемости составляет 1:5000. Заболевание обусловлено нарушением действия тестостерона в тканях-мишенях, к которым, прежде всего, относятся ткани урогенитального синуса. Все больные с этим синдромом имеют мужской генотип (46 XY) и женский фенотип.
У больных в эмбриональный период гонады не трансформируются в нормальные тестикулы, продуцирующие тестостерон, но клетки Сертоли секретируют достаточное количество антимюллерова гормона, который способствует регрессу Мюллеровых протоков.
Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Гонады располагаются в брюшной полости или в паховых каналах. До пубертатного периода диагноз ставится случайно, в связи с операцией по поводу паховой грыжи, где обнаруживаются неразвитые атрофичные тестикулы.
В пубертатный период формируется женский фенотип, хорошо развиты молочные железы, оволосение в лобковых и подмышечных областях отсутствует. В это время поводом для обследования является «первичная аменорея».
Конечный рост у этих пациентов выше среднего. Внутренние «женские» половые органы — матка, фаллопиевы трубы, верхняя часть влагалища — отсутствуют.
В крови выявляются высокие показатели тестостерона и эстрадиола. Повышение эстрадиола, достаточного для реализации женского фенотипа, связано с периферическим превращением тестостерона в эстрогены.
Атрофичные тестикулы, которые склонны к озлокачествлению, следует удалять. Начиная с пубертата, проводят заместительную терапию женскими половыми гормонами.
Дефицит ароматазы. Ароматаза — фермент, необходимый для превращения тестостерона в эстрадиол (Э2) и андростендиона в эстрон (Э1).
Дефицит ароматазы у девочек приводит к отсутствию эстрогенозависимых признаков полового созревания и появлению симптомов андрогенизации.
У новорожденных девочек (ХХ) отмечаются симптомы вирилизации наружных гениталий (гипертрофия клитора, сращение лабиального шва).
В пубертатном периоде у девочек с дефицитом ароматазы отсутствуют увеличение молочных желез и менструальная функция. Симптомы вирилизации усиливаются. В яичниках наблюдаются поликистозные изменения.
При лабораторных исследованиях выявляются высокие уровни тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона и его сульфата. Уровень эстрогенов значительно снижен. Гонадотропные гормоны повышены. При генетических исследованиях обнаруживается мутация гена ароматазы CYP19.
Терапия эстрогеном оказывает положительное влияние на развитие молочных желез и появление менархе.
Синдром Штейна–Левенталя (склерокистоз яичников, поликистоз яичников). Заболевание, в основе которого лежит процесс кистозной дегенерации яичников. Характеризуется олиго- или аменореей, избыточной массой тела, гирсутизмом, акне, алопецией, увеличенными, поликистозно измененными яичниками и ановуляторными циклами [9].
Патогенез синдрома окончательно не выяснен. Встречается у 1,4–2,5% обследованных по поводу аменореи девушек. Современные данные говорят о том, что в формировании синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) участвуют несколько факторов. Это нарушение секреции половых стероидов в яичниках, нарушение в системе гипоталамус–гипофиз–яичники, нарушение синтеза андрогенов в надпочечниках, яичниках, рецепторные нарушениях в клетках эффекторов для этих гормонов, участвующих в реализации биологических эффектов. Определенный вклад в развитие СПКЯ вносит инсулинорезистентность, которая связана с нарушением действия инсулина как на рецепторном, так и пострецепторном уровнях, а также с гиперпролактинемией.
Заболевание выявляют в период пубертата в связи с нарушением менструального цикла (первичной или вторичной аменореей). Одновременно развиваются гирсутизм различной степени выраженности. Оволосение может быть над верхней губой, вокруг сосков молочных желез, вдоль белой линии живота, на бедрах. У большинства больных имеется различной степени выраженности ожирение. Наружные гениталии сформированы по женскому типу. Лишь у некоторых больных повышенные андрогены вызывают увеличение клитора.
Подтверждает диагноз увеличение почти в 2 раза ЛГ, при нормальном или даже сниженном уровне ФСГ. Соотношение ЛГ/ФСГ всегда увеличено. У половины больных увеличено содержание тестостерона и дегидроэпиандростерона-сульфата, у трети — пролактина. Проведение пробы с гонадолиберином вызывает гиперергическую реакцию с резким повышением ЛГ и отсутствием реакции со стороны ФСГ. Динамическое исследование гормонов ЛГ, ФСГ, эстрогена, прогестерона выявляет монотонные показатели, что подтверждает отсутствие повышения ректальной температуры. Это свидетельствует об ановуляторных циклах.
При ультразвуковом исследовании (УЗИ) яичники увеличены в размере, капсула плотная, строма хорошо определяется, обнаруживаются многочисленные кисты.
Пороки развития наружных и внутренних гениталий
Синдром Майера–Рокитанского–Кюстнера встречается с частотой 1:4500 новорожденных девочек. Бывают спорадические и семейные случаи. Тип наследования — аутосомно-доминантный.
Впервые заболевание может выявиться при обследовании половозрелых девушек в связи с первичной аменореей. Синдром характеризуется врожденной аплазией матки и верхней трети влагалища у пациентов с женским фенотипом и с кариотипом 46ХХ. Исследование с помощью УЗИ определяет отсутствие матки и ее придатков или их рудименты. Яичники обычных размеров. Содержание половых стероидов и гонадотропных гормонов в крови нормальное. Этот синдром может сочетаться с врожденными пороками почек, сердца, аномалиями скелета.
Ложная аменорея связана с аномалиями развития внутренних и наружных гениталий.
Аменорея может развиваться при наличии хорошо развитых яичников, матки и нормально протекающих в них изменений. Этот вид аменореи наблюдается при атрезии влагалища, зарастании маточного зева в результате воспалительных изменений, полностью заращенной девственной плевы. В клинике отмечают циклические боли в низу живота, пояснице. При ректальном исследовании можно выявить гематокольпос, гематометру. Эти изменения могут рассасываться перед следующей менструацией. Лечение хирургическое.
Итак, в комплекс диагностических мероприятий при ювенильной аменорее следует включать измерение роста, массы тела, соотношение верхнего и нижнего сегмента тела, рентгенографию черепа, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию головного мозга, исследование костного возраста (рентгенографию кисти для оценки точек окостенения и зон роста), определение кариотипа, анализ крови на гормоны: уровень кортизола, тестостерона, дегидроэпиандростерона сульфата, эстрадиола, пролактина, прогестерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ, Т3, Т4, ГР.
Необходимо УЗИ органов малого таза: определение степени развития матки, яичников, наличие полостных фолликулов в них. Исследование глазного дна, полей зрения проводится для уточнения состояния оптико-хиазмальной области.
Литература
В. В. Смирнов, доктор медицинских наук, профессор
А. Г. Зубовская
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва