что такое передний листок фасции герота

Что такое передний листок фасции герота

б) Топографическая анатомия:
• Почки расположены в забрюшинной области в околопочечном пространстве и окружены почечной фасцией (Герота):
о Толстая почечная капсула (непосредственно покрывает почку) отделена от почечной фасции жировой капсулой почки
о Околопочечное жировое тело окружает почечную фасцию
• Почки обычно расположены на уровне позвонков Th12-L3, при этом левая почка находится чуть краниальнее правой (обусловлено наличием печени):
о Обе почки лежат на квадратных мышцах поясницы и латеральнее поясничных мышц
о Размер каждой почки приблизительно 9-13 см в длину и 5 см в ширину

Почки расположены в забрюшинном пространстве латеральнее поясничных мышц и «на» квадратных мышцах поясницы. Косой ход поясничных мышц обусловливает более латеральное расположение нижнего полюса почки относительно верхнего. Правая почка обычно расположена на 1-2 см ниже левой, что обусловлено смещением почки вниз печенью. Надпочечники расположены выше и медиальнее почек и отделены от них слоем жировой и соединительной ткани. Брюшина покрывает большую часть передней поверхности почек. Правая почка прилежит к печени, печеночному изгибу толстой кишки и двенадцатиперстной кишке, а левая почка тесно контактирует с поджелудочной железой (хвостом), селезенкой и селезеночным изгибом. Фиброзная капсула отделяется с трудом. Из-за этого подкапсульные кровоизлияния не распространяются по ходу поверхности почки и происходит сдавливание ткани почки, чего не наблюдается при скоплении крови в околопочечных пространствах. Почка обычно кровоснабжается одной почечной артерией, первой ветвью которого является нижняя надпочечниковая артерия. Затем она разделяется на пять сегментарных артерий, лишь одна из них, задняя сегментарная артерия, проходит позади почечной лоханки. Сегментарные артерии делятся ни междолевые артерии, расположенные в жировой клетчатке почечной пазухи. Каждая междолевая артерия делится на 4-6 дуговых артерий, идущих по ходу наружного края выпуклой поверхности каждой почечной пирамидки. Дуговые артерии отдают внутридольковые артерии, расположенные в коре почки, включая почечные колонны (бертиниевы) коркового слоя, являющиеся выростами коркового вещества почки между почечными пирамидками. Междольковые артерии кровоснабжают афферентные артериолы, идущие к клубочкам. Артериальное кровоснабжение почки легко повреждается, что обусловлено отсутствием анастомозов между сегментарными ветвями, каждая из которых кровоснабжает клиновидные сегменты ткани почки. Из серии аксиальных снимков, полученных при КТ, может быть реконструировано трехмерное изображение, симулирующее экскреторную урографию. Уровни окна и настройки рабочей станции были заданы так, чтобы оптимально визуализировать собирательную систему почек с контрастированной мочой, визуализированной в виде «белой» и менее плотной мочи в почечных трубочках пирамидок, и мочой низкой концентрации в мочевом пузыре, визуализированной в виде «красной» мочи. Этот снимок был получен при КТ во время глубокого вдоха, что обусловило каудальное смещение почек. В положении лежа на спине при умеренном дыхании верхние полюсы почек обычно расположены спереди от XII ребра. КТ с контрастированием, реконструкция ПМИ, экскреторная фаза, корональный срез: по сравнению с предыдущими изображениями эта реконструкция позволяет достичь наиболее близкой картины на КТ к классической экскреторной урографии. В основе метода лежит проекция вокселей с наиболее сильным поглощением рентгеновских лучей в полученной базе данных, что приводит к формированию изображения, акцентирующего контрастное вещество высокой плотности в собирательных системах и мочеточниках на изображениях в отложенную фазу выделения. Первые четыре среза, полученные при КТ почек в различных плоскостях. На корональном срезе определяются почки и расположенные рядом органы и структуры. Почки расположены на квадратной мышце поясницы и латеральнее поясничных мышц. Косой ход поясничных мышц обусловливает более латеральное и вентральное расположение нижних полюсов почек относительно верхних полюсов. Этот аксиальный срез расположен на уровне ворот левой почки. Левая почечная вена входит в нижнюю полую вену после прохождения позади верхних брыжеечных сосудов. При классическом варианте развития (как и в этом случае) почечные вены проходят позади почечных артерий. Ворота почки обращены вперед и медиально. Сагиттальный срез на уровне левой почки. Обратите внимание на ориентацию почки в косой плоскости, при этом верхний полюс расположен позади нижнего полюса. Обратите внимание на взаиморасположение левой почки, селезенки и поджелудочной железы. Сагиттальный срез на уровне правой почки. Как и у левой почки, нижний полюс ориентирован кпереди по отношению к верхнему полюсу. Обратите внимание на взаиморасположение правой почки, прилегающей к ней правой доли печени и печеночно-почечной ямки/углубления между почкой и правой долей печени. КТ с контрастированием, первые три корональных среза: вид нормальных почек в различные фазы контрастирования. В фазу контрастирования кортикомедуллярного вещества моча в мочевыводящих путях еще не контрастируется. Корковое и мозговое вещество почек можно дифференцировать на основании различного характера контрастирования в эту фазу: почечные пирамидки характеризуются меньшей плотностью по отношению к коре. Отмечается нормальный неоднородный характер контрастирования селезенки в тот же момент времени в раннюю фазу контрастирования. КТ с контрастированием, корональный срез: в фазу контрастирования нефронов наблюдается однородный характер контрастирования обеих почек, при этом кора и мозговое вещество в эту фазу демонстрируют идентичный характер контрастирования. Однако контрастное вещество еще не проникло в собирательную систему. КТ с контрастированием, корональный срез: в экскреторную фазу контрастирования определяется заполнение почечных чашек и лоханки мочой с интенсивным характером накопления контраста. Почечные сосочки являются верхушками почечных пирамидок и контрастируются мочой с повышающейся концентрацией по мере продвижения по дистальным отделам собирательных канальцев. Экскреторная урография, также называемая «внутривенной пиелографией», передняя проекция: определяются собирательные системы почек и мочеточники. Расширение правого мочеточника обусловлено камнем в его дистальном отделе. Почечная лоханка является воронкообразным расширением верхнего отдела мочеточника, в которое опорожняются две или три большие чашки (воронок). В каждую большую чашку опорожняются несколько мелких чашек, в каждую малую чашку вдается почечный сосочек—вершина почечной пирамидки, из которой выделяется моча. Каждая почечная пирамидка связана с корковым веществом и образует почечную долю. Почечные доли определяются уже у человеческого плода и сохраняются у некоторых взрослых (и у многих животных). На этом снимке в прямой проекции, демонстрирующем выход контрастного вещества в собирательную систему после ангиографии левой почки, определяется собирательная система левой почки. Количество больших и малых чашек может варьировать. КТ с контрастированием, первые четыре корональных среза: определяется нормальная почка с нормальной почечной артерией и веной в ее воротах. Вена обычно расположена вентральнее артерии и почечной лоханки. Обратите внимание на жировую ткань в почечной пазухе, расположенную вблизи почечных сосудов (междолевые) и чашках в центральном «пустом» ядре почки. Обратите внимание на колонки коркового вещества почки (бертиниевы колонны или перегородки), расположенные между почечными пирамидками (мозговое вещество). Обратите внимание на выраженные и в некоторой степени закругленные колонки коркового вещества почки. Эти скопления коркового вещества могут выпячиваться в почечные пазухи, отделяют пирамидки от мозгового вещества почки и могут быть ошибочно приняты за почечную опухоль. Иногда их называют «гипертрофированными» бертиниевыми колоннами. На этой томограмме хорошо определяются жировая ткань почечной пазухи и расположенные рядом сосуды и чашки. МРТ, Т2-ВИ, HASTE, аксиальный срез: с двух сторон определяется картина нормальных почек с умеренно гиперинтенсивным сигналом по отношению к селезенке и печени. Сосуды на этих бесконтрастных Т2 взвешенных изображениях визуализируются в виде потери сигнала за счет эффекта потока. МРТ, Т2-ВИ, HASTE, корональный срез: вновь определяется картина двух нормальных почек. Почки слегка гиперинтенсивны по отношению к печени. Левая почка расположена чуть выше правой, что обусловлено наличием печени. Обратите внимание, что разница между сигналом от коркового и мозгового веществ очень незначительна. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяются различия сигнала между почками и печенью, подчеркнутые использованием подавления сигнала от жира. Небольшой объем мочи во внутрипочечной собирательной системе визуализируется в виде жидкости с ярким сигналом на Т2-ВИ. УЗИ, первые три томограммы правой почки. На сагиттальном срезе определяется длинная ось почки. Корковое вещество почки в норме должно быть либо изоэхогенным, либо слегка гипоэхогенным по отношению к печени, а жировая ткань почечной пазухи достаточно эхогенна. Почечные пирамиды в норме относительно гипоэхогенны, а почечная лоханка при расширении мочой анэхогенна (не отражает звук). Жировая ткань в окопопочечном пространстве создает эхогенную границу между почкой и печенью. На этом УЗИ почки в поперечной (аксиальной) плоскости у этого худого пациента в почечной пазухе и околопочечном пространстве определяется эхогенная жировая ткань. На УЗИ почки в сагиттальной плоскости цифровым курсором измерена длинная ось почки, в норме имеющая 9-13 см в длину. Обратите внимание, что нормальное корковое вещество почки, возможно, лишь слегка гиперэхогенно по отношению к тканям почки. Печень служит полезным внутренним ориентиром при оценке эхогенности (нормальной или патологической) коркового вещества почки. Передний и задний листки почечной фасции окружают почки, надпочечники и околопочечную жировую ткань. Ход почечной фасции медиальнее почек вариабелен. Задний листок обычно сливается с фасциями поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы. Околопочечные пространства не сообщаются через среднюю линию живота. С другой стороны, почечная и боковая коническая фасции являются слоистыми структурами и могут быть расслоены скоплениями жидкости с образованием межфасциальных пространств, сообщающихся через среднюю линию живота и также внизу сообщаются с забрюшинными пространствами полости таза. На рисунке сагиттального среза на уровне правой почки показана почечная фасция, покрывающая почку и надпочечник. Внизу передний и задний листки почечной фасции соединяются приблизительно на уровне гребня подвздошной кости. Обратите внимание на прилегающее углубление брюшины. КТ с контрастированием, первые шесть корональных срезов: верхний полюс левой почки, окруженный жировой тканью. Околопочечное пространство выполнено жировой тканью и расположено между капсулой почки и почечной фасцией. Переднее и заднее пространства расположены за пределами почечной фасции. Поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка и восходящая/ нисходящая ободочная кишка расположены кпереди от переднего листка почечной фасции в переднем околопочечном пространстве. Околопочечное пространство ограничено передним и задним листками почечной фасции, внутри этого пространства находятся надпочечники и почки с вариабельным числом кровеносных и лимфатических сосудов и нервов. Хорошо определяется передний листок почечной фасции (фасция Героты). Заднее околопочечное пространство, расположенное латеральнее боковой конической связки и позади почечной фасции, также носит название «предбрюшинной жировой полоски», наблюдаемой на рентгенограммах. Обратите внимание на слияние задней почечной фасции и фасции квадратной мышцы поясницы. В околопочечном пространстве визуализируются несколько замыкающих перегородок, делящих это пространство на несколько слабо сообщающихся пространств. Почечная и боковая коническая фасции являются ключевыми фасциальными листками, определяющими три отдела забрюшинного пространства. Нисходящая ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и поджелудочная железа расположены в переднем околопочечном пространстве. Боковая коническая фасция является латеральным краем переднего околопочечного пространства и медиальным краем заднего околопочечного пространства. На этом срезе почечная фасция проходит медиально и сливается с фасцией поясничной мышцы. Часть околопочечных замыкающих перегородок проходит параллельно почечной капсуле и почечной фасции и может быть ошибочно принята за саму почечную фасцию. При боковом доступе к почке для входа в брюшную полость обычно рассекается апоневроз поперечной мышцы живота. Первой встречается жировая ткань заднего околопочечного пространства, иногда называемая «околопочечным жировым телом». Затем показывается почечная фасция, в которую заключено околопочечное пространство, также известное как «околопочечная жировая капсула». На уровне чуть каудальнее гребня подвздошной кости листки почечной фасции соединяются и почти изолируют нижний отдел околопочечного пространства. Селективное введение контрастного вещества в правую почечную артерию через катетер: определяются сосуды на уровне дуговых артерий, идущих по ходу выпуклой поверхности каждой почечной пирамидки.

в) Внутренняя структура:

• В паренхиме почки выделяют корковое и мозговое вещество; корковое вещество имеет центральные выросты, разделяющие мозговое вещество на пирамиды:
о Корковое вещество: наружная поверхность почечной паренхимы, содержащая почечные тельца (клубочки, канальцы), проксимальные отделы собирательных трубочек и петли Генле
о Мозговое вещество: внутренний отдел почечной паренхимы, содержащий почечные пирамиды, дистальные отделы собирательных трубочек и петли Генле
о Верхушка каждой почечной пирамиды является почечным сосочком, состоящим из собирательных трубочек, выделяющих мочу:
— Отток мочи: сосочек → малая чашечка → большая чашечка → почечная лоханка
— Каждый сосочек имеет одну малую чашечку, в то время как несколько малых чашечек (2-4) опорожняются в одну большую чашечку (воронку) и несколько больших чашечек опустошаются в лоханку
о Почечная лоханка: воронковидное расширение верхнего отдела мочеточника

• Ворота почки: медиальная поверхность почки в области входа почечной артерии в почечную пазуху и выхода почечной вены и мочеточника из нее

На рисунке показано проксимальное деление (раннее ветвление) почечной артерии. При планировании хирургических вмешательств на почке эти особенности могут играть важную роль. Например, пациент с подобным строением артерий может считаться неблагоприятным кандидатом для донорства почки, поскольку ее удаление может повредить нижнюю надпочечниковую и нижнеполюсные почечные артерии. На этом рисунке показаны многочисленные почечные артерии, идущие непосредственно от аорты. Часть этих артерий входит в почку вне ворот почки ближе к ее полюсам. Эти «полюсные» и «вневоротные» артерии могут быть непреднамеренно пересечены во время операций на почке, аорте или других структурах забрюшинного пространства. Часть из них иногда называется «добавочными» почечными артериями, но каждая из них является конечной артерией и является единственным источником кровоснабжения значительной части ткани почки. КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: определяются две обособленные почечные артерии, кровоснабжающие правую почку, включая основную правую главную почечную артерию, начинающуюся приблизительно на уровне L1, и мелкую добавочную почечную артерию, начинающуюся на уровне L3. Выявление добавочных артерий крайне важно при необходимости хирургического вмешательства на почке или трансплантации, обнаружить такие сосуды намного легче при использованием методик объемной визуализации (например, ОР или ПМИ), чем на обычных аксиальных срезах. КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: у потенциального донора определяется крупная аномальная левая нижнеполюсная артерия, начинающаяся непосредственно от аорты, на изображении убраны сосуды, связанные с почками. Хирурги-трансплантологи приняли решение изъять для трансплантации правую почку. Аномалии развития почечных вен встречаются реже аномалий развития артерий, но в клинической практике они могут иметь важное значение. Все аномалии являются вариантами эмбрионального развития и остаточными парными продольными каналами—субкардинальной и супракардинальной венами, образующими лестницеобразное кольцо вокруг аорты. В норме сохраняется только передний отдел этого кольца, который трансформируется в почечные вены, идущие спереди от аорты. Сохранение всего кольца приводит к образованию почечной вены, опоясывающей аорту, что и оказано на этом рисунке. Такая аномалия встречается чаще изолированной позадиаортальной почечной вены. Сохранение венозного кольца справа приводит к образованию добавочных правых почечных вен, окружающих почечную лоханку. Сохранение левой супракардинальной вены ниже почки приводит к «удвоению» нижней полой вены. КТ с контрастированием, первые три аксиальных среза: определяется левая опоясывающая аорту почечная вена. На этом срезе, полученном при КТ, определяется мелкая предаортальная (нормальная) левая почечная вена и точка ее слияния с нижней полой веной. На более каудальном срезе определяется позадиаортальная левая почечная вена в точке соединения с нижней полой веной. Также обратите внимание на конец кава-фильтра в нижней полой вене, установленный для профилактики тромбоэмболии легочной артерии. Информация о наличии аномалий развития почечных вен важна для предотвращения травмы почечных вен при хирургических вмешательствах на нижней полой вене или аорте. Венография, введение контрастного вещества в нижнюю полую вену, представлен снимок в прямой проекции, полученный незадолго до проведения КТ. Катетер введен через локтевую вену и проведен так, чтобы кончик катетера вошел в левую почечную вену. Введенное контрастное вещество за счет обратного тока прошло в предаортальную левую почечную вену и теперь с током крови движется через более крупную и расположенную более каудально позадиаортальную почечную вену. КТ с контрастированием, сагиттальный срез: патологическое сужение пространства между ВБА и аортой в области нормального «аортобрыжеечного угла». Обратите внимание на компрессию левой почечной вены и двенадцатиперстной кишки аортой и ВБА. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется сдавливание левой почечной вены между аортой и ВБА с расширением почечной вены ниже сдавленного участка. Это может привести к гематурии и боли в боку, обусловленной увеличением давления в левой почечной вене. Было предположено, что у этого пациента эти симптомы были обусловлены «синдромом ВБА», проведена хирургическая коррекция. КТ с контрастированием, объемная реконструкция: у пациента после хирургического лечения синдрома ВБА определяется сдавливание левой почечной вены между аортой и ВБА с постстенотическим расширением вены дистальнее сдавленного участка. Обратите внимание на аномальное сужение пространства между аортой и ВБА. Подобный синдром «щелкунчика» (сдавливание левой почечной вены) является важным второстепенным критерием для постановки диагноза синдром ВБА.

• Сосуды, нервы и лимфоотток:
о Почечная артерия:
— В норме по одной на каждую почку (начинается ниже уровня верхней брыжеечной артерии)
— Отходит от аорты приблизительно на уровне позвонков L1-L2, правая почечная артерия проходит позади нижней полой вены (НПВ)
— Главная почечная артерия → сегментарные ветви → междольковые ветви (проходят вдоль краев пирамид) →«дуговые и междольковые артерии → приносящие артериолы
— Ветви почечной артерии также кровоснабжают проксимальные отделы собирательной системы (лоханочная/верхняя мочеточниковая ветви)
о Почечная вена:
— В норме по одной на каждую почку (опустошается в НПВ), левая почечная вена проходит впереди аорты
— Расположена кпереди от почечной артерии и лоханки почки
о Нервы:
— Симпатическая вегетативная иннервация из чревного/аортопочечного ганглия и парасимпатическая иннервация через блуждающий нерв (X черепной нерв)
о Лимфоотток:
— Осуществляется в левый латеральный аортальный и правый латеральный кавальный узлы (возле точки отхождения почечной артерии)

г) Лучевая анатомия почки:
• Очень часто встречаются добавочные почечные сосуды (артерии и вены) и аномалии развития кровоснабжения:
о Добавочные артерии отходят от аорты или общей подвздошной артерии
о Возможно наличие нескольких часто встречающихся вариантов развития левой почечной вены (позадиаортальная или опоясывающая почечные вены)
о Варианты развития кровоснабжения почки следует учитывать при планировании хирургических вмешательств (например, резекции, трансплантации)

Бесконтрастная КТ, представлены первые два аксиальных среза: на снимке определяется крупный коралловый конкремент высокой плотности, занимающий большую часть внутренней собирательной системы правой почки. Бесконтрастная КТ, корональный срез: у этого же пациента определяется конкремент в почке, заполняющий чашечки правой почки и принимающий их форму, напоминающую оленьи рога («коралловый камень»). Все конкременты в почках — плотные, и легко определяются на КТ, хотя многие из них имеют слишком мелкие размеры или дают недостаточную тень для диагностики по данным плоскостной рентгенографии органов брюшной полости. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, корональный срез: в верхнем полюсе правой почки определяется крупное объемное образование с неоднородным характером накопления контраста областью центрального некроза, при резекции диагностирован светлоклеточный почечноклеточный рак. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в правой почке определяется крупная область центрального некроза с краевым мягкотканным компонентом с богатой васкуляризацией, что соответствует картине светлоклеточного почечноклеточного рака. Объемное образование напрямую прорастает правую почечную вену и нижнюю полую вену—признаки, нередко встречающиеся при почечноклеточном раке (ПКР) и повышающие риск метастатического поражения легких и других органов. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в правой почке определяется солидное объемное образование, слабо накапливающее контрастное вещество, с рубцом в центральной области, при резекции диагностирован хромофобный ПКР. Хромофобный ПКР характеризуется намного более благоприятным прогнозом по сравнению с более часто встречающимся светлоклеточным подтипом. КТ с контрастированием, артериальная фаза контрастирования, корональный срез: солидное объемное образование с богатой васкуляризацией, растущее из верхнего полюса правой почки, что согласуется с ПКР. ПКР с таким характером контрастирования чаще всего являются светлоклеточным ПКР, что подтвердилось при резекции. КТ с контрастированием, корональный срез: в правой почке определяется объемное образование с интенсивным характером накопления контрастного вещества, диагностирован светлоклеточный ПКР. Объемное образование непосредственно прорастает в правую почечную вену с образованием опухолевого тромба в этой локализации с характером контрастирования, схожим с первичным объемным образованием почки. Наличие опухолевого тромба не всегда является противопоказанием к хирургической резекции, и этому пациенту в последствии было проведено удаление почки. КТ с контрастированием, корональный срез: в левом нижнем квадранте визуализируется трансплантат почки с объемным образованием относительно низкой плотности в средней части почки. Во время хирургической резекции диагностирован папиллярный ПКР. КТ с контрастированием, корональный срез: объемное образование с плотностью жировой ткани в левой почке с экзофитным характером роста. Макроскопическое скопление жировой ткани в объемном образовании почки служит признаком доброкачественной ангиолипомы. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: в правой почке определяется накапливающее контраст объемное образование с рубцом в центре. Хотя это объемное образование нельзя достоверно дифференцировать от ПКР и требуется хирургическое лечение, центральный рубец может указывать на наличие доброкачественной онкоцитомы почки, что подтверждено при хирургическом удалении. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у молодого пациента с серповидноклеточной анемией определяется новообразование с агрессивным инфильтративным характером роста, замещающее большую часть правой почки. Наличие серповидноклеточной анемии в анамнезе является ключевым фактором для постановки правильного диагноза: в этом случае диагностирован медуллярный рак, который является необычайно агрессивным злокачественным образованием с очень неблагоприятным прогнозом (летальный исход наступает через несколько месяцев после постановки диагноза). Бесконтрастная КТ, корональный срез: в левой почечной лоханке определяется дефект наполнения высокой плотности, распространяющийся до проксимального отдела левого мочеточника. Обратите внимание на наличие легкого асимметричного левостороннего гидронефроза проксимальнее дефекта наполнения. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у этого же пациента определяется дефект наполнения, ранее обнаруженный на бесконтрастной КТ и соответствующий контрастируемому объемному образованию в собирательной системе, что согласуется с уротелиальным раком. МРТ, постконтрастное Т1-ВИ, корональный срез: определяется очаговое мягкотканное уплотнение в правой почечной лоханке (хотя значительного проксимального гидронефроза не наблюдается). В ходе операции диагностирован переходноклеточный рак. Хотя диффузное утолщение уротелия обычно связано с инфекцией, очаговое утолщение уротелия всегда должно настораживать в отношении злокачественного новообразования. КТ с контрастированием, аксиальный срез: в экскреторную фазу контрастирования определяется значительное локальное утолщение уротелия левого мочеточника с распространенной тяжистостью прилегающей жировой ткани. При резекции диагностирован переходноклеточный рак, тяжистость, вероятно, связана с прорастанием тканей злокачественным новообразованием. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется замещение большей части правой почки объемным образованием с инфильтративным характером роста. Обратите внимание, что это объемное образование, в отличие от ПКР, не имеет четких границ и имеет инфильтративный характер роста—признаки, с большой вероятностью позволяющие предполагать переходноклеточный рак. Ретроградная пиелография, прямая проекция: определяется дефект наполнения, соответствующий переходноклеточному раку, растущему из эпителия почечной лоханки. Верхнее изображение: бесконтрастное КТ, аксиальный срез; в правой почке определяется шарообразное объемное образование водной плотности. На нижнем изображении определяется накопление контрастного вещества объемным образованием или его содержимым, стенка образования не визуализируется. Эти признаки характерны для простой кисты почки. Небольшие кисты почек встречаются почти у 50% пациентов старше 50 лет и обычно не имеют клинической значимости. УЗИ, задний акустический метод, аксиальная проекция: определяется «анэхогенное» объемное образование (отсутствует эхо от содержимого), растущее из почки. Стенка и узлы ткани не визуализируются, что говорит о наличии простой кисты. Размеры измерены цифровым курсором. МТР, Т2-ВИ, аксиальный срез: классическая картина простой кисты, растущей в верхнем полюсе левой почки. В полости кисты наблюдается простой однородный гиперинтенсивный сигнал на Т2-ВИ без признаков сложного внутреннего строения.

д) Клинические особенности патологии почки:
• Почки и мочеточник часто являются причиной возникновения боли в животе или лихорадки:
о Конкременты («камни») в почках могут формироваться в почечных чашечках или мочеточнике и обтурировать их
о Признаком пиелонефрита нередко служит неоднородное контрастирование тканей почек («полосатая нефрограмма»)
• Злокачественные новообразования почки:
о Наиболее часто встречаются паренхиматозные объемные образования (почечноклеточный рак, онкоцитома) и опухоли собирательной системы (уротелиальная карцинома)
о Мощная капсула почки обычно препятствует прямой опухолевой инвазии из соседних органов и брюшной стенки

Две томограммы, полученные при исследовании пациента с врожденной аплазией левой почки. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется нормальная правая почка и левый надпочечник, но отсутствует левая почка. Вне зоны обычной локализации почка не обнаружена. На более каудальной томограмме визуализируется нормальный правый семенной пузырек, левый семенной пузырек отсутствует. Врожденная аплазия почки часто сочетается с аномалиями развития других органов, включая костно-мышечную, сердечно-сосудистую и половую системы. Врожденные аномалии развития почки и половых органов обычно наблюдаются ипсилатерально (на одной стороне). КТ с контрастированием, первые два аксиальных среза: правая почка с нормальной локализацией. Левая почка не визуализируется, хотя определяется левая почечная вена. КТ с контрастированием: на срезе на уровне таза определяется неправильно развернувшаяся почка, расположенная вне привычной локализации в полости таза. В раннем периоде эмбрионального развития обе почки расположены в полости таза. По мере роста плода почки обычно «поднимаются» и приобретают нормальную локализацию в брюшной полости, приобретая более проксимальные артериальные и венозные ветви аорты и нижней полой вены. Почки вне привычной локализации всегда расположены ниже нормального уровня, обычно характеризуются неправильным поворотом и аномальным кровоснабжением от дистального отдела аорты или подвздошных артерий. Типичная картина перекрестной сливной эктопии почки. Правая половина почки развивается нормально и имеет нормальное кровоснабжение. Левая половина почки сливается с нижним полюсом правой половины. Левые почечные сосуды и мочеточник развиваются нормально, правильно соединяются с другими органами, но пересекают среднюю линию и идут к левой половине почки. Эктопическая почка сильнее повреждается при травмах, мочекаменной болезни и гидронефрозе. КТ с контрастированием, аксиальный срез: нормальная правая почка. КТ с контрастированием, более каудальный аксиальный срез: у этого же пациента определяется слияние левой половины почки с нижним полюсом правой почки, а ее ворота обращены вперед. Такая картина характерна для перекрестной сливной эктопии почки. КТ с контрастированием, корональный срез: классическая картина подковообразной почки с аномальной ориентацией и слиянием почек вблизи средней линии. Обратите внимание на выраженную аномальную ориентацию обеих собирательных систем, на этом изображении ориентированных в верхнем направлении. КТ с контрастированием, корональный срез: подковообразная почка в виде буквы U, нижние полюса почек соединились через среднюю линию. Наблюдается тяжелый левосторонний гидронефроз левой половины почки. Гидронефроз часто встречается при подобных аномалиях развития и может быть обусловлен аномальными артериями, сдавливающими собирательную систему, аномальными и множественными мочеточниками, камнями почек или даже опухолью. КТ с контрастированием, аксиальный срез: определяется подковообразная почка с крупным объемным образованием, растущим из средней линии, диагностирован ПРК. Доказательств того, что подковообразная почка повышает риск развития злокачественных новообразований очень мало, однако этот вопрос обсуждается. Ангиография, прямая проекция: подковообразная почка и двусторонние почечные артерии. Обратите внимание, что эти почечные артерии начинаются не только от аорты, но и от общих подвздошных артерий. Артериальное кровоснабжение подковообразной почки может быть очень сложным и варьировать у различных пациентов. КТ с контрастированием, объемная реконструкция, корональный срез: подковообразная почка, пересекающая среднюю линию между аортой и нижней брыжеечной артерией. Визуализируется множество почечных артерий. На этом трехмерном изображении левая половина почки выглядит изъеденной, что обусловлено гидронефрозом и последующим снижением контрастирования ткани по отношению к правой стороне. Трехмерная реконструкция подковообразной почки того же пациента, вид сзади. Вновь обратите внимание на наличие множества почечных артерий, кровоснабжающих как правую, так и левую половину почки. На этом рисунке показана гипертрофированная бертениева колонка, являющаяся округлым увеличением перегородки из ткани коркового вещества, разделяющей почечные пирамидки. Это нормальная ткань, по своим характеристикам сходная с другими отделами коркового вещества почки, которая может вдаваться в жировую ткань почечной пазухи, симулируя объемное образование. Ценность УЗИ по сравнению с КТ или МРТ при постановке диагноза в таких случаях значительно ниже. УЗИ, сагиттальная плоскость: определяется округлое «объемное образование»—гипертрофированная бертениева колонка, вдающаяся в жировую ткань почечной пазухи и смещающая ее. Это «новообразование» обладает той же эхогенностью, что и корковое вещество, позволяя дифференцировать это доброкачественное состояние с истинным новообразованием. УЗИ, сагиттальная плоскость: определяется округлое выраженное «объемное образование» коркового вещества, глубоко вдающееся в почечную пазуху. Обратите внимание, что это «объемное образование» имеет ту же эхогенность, что и нормальное корковое вещество почки—характерный признак доброкачественной бертиниевой колонны. Локализация вблизи среднего полюса почки довольно характерна для этого образования. На рисунке показана характерная картина дольчатой почки плода, отражающая развитие почки из нескольких долей, каждая из которых состоит из пирамидки почки и связанной с ней коры. Эта картина может сохраняться в младенчестве и, у некоторых пациентов, во взрослом возрасте, хотя и в меньшей степени. Обратите внимание, что надпочечники имеют относительно крупные размеры по отношению к размерам почек у плода и в детском возрасте. КТ с контрастированием, аксиальный срез: у бессимптомного пациента определяется дольчатая поверхность обеих почек, являющаяся сохранной дольчатой почкой (дольчатое строение почки). Такую картину необходимо отличать от рубцевания коркового вещества почки, при котором происходит потеря почечной ткани, обусловленная ишемией или воспалением. На более каудальном срезе определяется дольчатая поверхность правой почки. Обратите внимание, что, в отличие от рубцевания, эта картина наблюдается по всей поверхности почки. КТ-урография, трехмерная реконструкция, корональная проекция: определяется расщепление левого мочеточника, при котором из почки выходят два отдельных мочеточника и соединяются более дистально с образованием одного мочеточника. Весь правый мочеточник разделен на две структуры с обособленными отверстиями в мочевой пузырь. У этого пациента в каждой почке определяется по двое ворот с избыточными артериями и венами. Цистография, передняя проекция: крупный округлый дефект наполнения в левом отделе мочевого пузыря (прилегающий к баллону катетера Фолея). УЗИ мочевого пузыря: у этого же пациента определяется округлое объемное образование, соответствующее обнаруженному на цистографии кистозному объемному образованию мочевого пузыря, что согласуется с уретероцеле. УЗИ, сагиттальная плоскость: у этого же пациента определяется выраженный тяжелый гидронефроз и гидроуретер, ограниченные верхним полюсом почки (гидронефроз нижнего полюса не определяется). Полученные данные хорошо иллюстрируют правило Вейгерта-Мейра: при удвоении собирательных систем почек верхний полюс почки часто неправильно соединяется с почкой медиально и спереди от нижнеполюсного отдела и оканчивается грыжей мочеточника, что приводит к его обструкции. МРТ, Т2-ВИ, режим подавления сигнала от жира, аксиальный срез: определяется классическая визуализационная картина поликистоза почек: многочисленные кисты, с двух сторон замещающие и увеличивающие почки и печень. В части этих кист наблюдается сигнал слегка сниженной интенсивности на Т2-ВИ, обусловленный белковым или геморрагическим содержимым. Бесконтрастная КТ, корональный срез: у пациента с поликистозом почки определяется распространенное кистозное увеличение обеих почек и множество печеночных кист. Несмотря на больше число печеночных кист функция печени у этого пациента не была нарушена, как и у большинства пациентов с поликистозом печени. Напротив, поликистоз почки прогрессирует и обычно приводит к почечной недостаточности на шестом десятилетии жизни. КТ с контрастированием, корональный срез: у пациента с поликистозом почек определяются многочисленные кисты в обоих почках и печени, у части из них кальцифицировалась стенка, что было обусловлено эпизодами спонтанного кровотечения в полость кисты.

е) Этапы эмбрионального развития почки:
• Врожденные аномалии количества, положения и структуры почек встречаются очень часто и нередко сопровождаются другими аномалиями
о Синдром VATER:
— Аномалии позвоночника, заднего прохода (например, атрезия), трахеи и пищевода (например, Т-П фистула), конечностей (например, аномалии или отсутствие кисти и запястья), почек (например, агенез, эктопия)
о Врожденное отсутствие почки:
— Часто ассоциировано с аномалиями мочеполовой системы на той же стороне (например, отсутствие или киста семенного пузырька)
о Часто встречаются аномалии положения (эктопия):
— Часто обусловлены нарушением подъема из тазового положения, где почки плода расположены близко друг к другу
— Может сочетаться с аномалиями слияния почек, например, галетообразная почка и «подковообразная почка» (у одного из 400 взрослых)
— Сочетаются с аномалиями сосудов и мочеточников
о Аномалии строения:
— Врожденная гиперплазия перегородки/колонны Бертини (долевой дисморфизм): бессимптомный вариант нормы, при визуализации способный имитировать объемное образование
— Дольчатая структура по типу почки плода: одиночные или множественные вдавления на латеральном контуре почки, соответствующие сохранным щелям между долями почки (следует отличать от рубцов коркового вещества, обусловленных инфекцией или ишемией)
— Удвоение собирательной системы: возможное формирование различных форм частичного или полного удвоения, обусловленное неполным сращением верхней/нижней половин почек
о Аутосомно-доминантный поликистоз почек: часто встреча ющееся наследственное заболевание, характеризующееся множеством почечных кист, прогрессирующей почечной недостаточностью и различными системными проявления (например, аневризмами сосудов головного мозга)

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.4.2020

Источник