что такое панацея определение в медицине
ПАНАЦЕЯ
Полезное
Смотреть что такое «ПАНАЦЕЯ» в других словарях:
панацея — См … Словарь синонимов
панацея — Панацея, этим именем была названа дочь Асклепия, одного из многочисленных героев греческой мифологии. Кентавр Хирон обучил Асклепия искусству врачевания, и Асклепий решил воскрешать мертвых, за что был убит разгневанным Зевсом. Конечно, дочь… … Словарь ошибок русского языка
Панацея — (иноск.) средство для устраненія всякаго зла (собств. снадобіе отъ всѣхъ болѣзней). Ср. Кругомъ васъ все такъ скверно, такъ растлѣнно, такъ неопрятно, что никакая панацея этого ни измѣнить, ни исправить не можетъ. Салтыковъ. Губернск. очерки. 7.… … Большой толково-фразеологический словарь Михельсона (оригинальная орфография)
ПАНАЦЕЯ — ПАНАЦЕЯ, панацеи, жен. (греч. panakeia всеисцеляющая, по имени древнегреческой богини). У алхимиков лекарство, помогающее от всех болезней (ист.). || перен. Средство, исцеляющее всё, помогающее при всяких случаях (книжн., преим. ирон.). Панацея… … Толковый словарь Ушакова
Панацея — С латинского: Panacea. Перевод: Вселечебное. Название умозрительного, несуществующего чудо лекарства, которое, как предполагается, равно хорошо устраняет все болезни. Употребляется:, как правило, иронически и в составе словосочетания «панацея от… … Словарь крылатых слов и выражений
панацея — и, ж. panacée f. <гр. panakeia всеисцеляющая, по имени др. гр. богини. У алхимиков лекарство, помогающее от всех болезней. || перен. Средство, исцеляющее все, помогающее при всяких случаях (книжн., преимущ. ирон.). П. от всех болезней. Уш.… … Исторический словарь галлицизмов русского языка
ПАНАЦЕЯ — [латинское panacea, от имени древнегреческой богини Панакии (Panakeia всеисцеляющая)], средство, которое может помочь во всех случаях жизни, при решении всех проблем (первоначально лекарство от всех болезней, которое пытались изобрести алхимики) … Современная энциклопедия
ПАНАЦЕЯ — 1) у алхимиков лекарство, якобы исцеляющее от всех болезней ПАНВИЦ (Pannwitz) Рудольф (1881 1969) немецкий писатель и философ. Учился у Г. Зиммеля, входил в круг Ст. Георге. В 1921 48 жил в Дубровнике, с 1948 в Швейцарии. Эссе ( Дионисийская… … Большой Энциклопедический словарь
ПАНАЦЕЯ — ПАНАЦЕЯ, и, жен. (книжн. ирон.). Средство от всего плохого, от всех бед [первонач. всеисцеляющее лекарство, к рое пытались изобрести алхимики]. П. от всех зол. Толковый словарь Ожегова. С.И. Ожегов, Н.Ю. Шведова. 1949 1992 … Толковый словарь Ожегова
ПАНАЦЕЯ — жен. всеобщее лекарство, снадобье от всех болезней, зелье долголетия, чего искали век свой алхимики. Толковый словарь Даля. В.И. Даль. 1863 1866 … Толковый словарь Даля
Значение слова «панацея»
[Лат. panacea от греч. πανάκεια — лекарство от всех болезней]
Источник (печатная версия): Словарь русского языка: В 4-х т. / РАН, Ин-т лингвистич. исследований; Под ред. А. П. Евгеньевой. — 4-е изд., стер. — М.: Рус. яз.; Полиграфресурсы, 1999; (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека
Сегодня термин «панацея» употребляется в образном смысле, означая предполагаемое средство, которое решит все проблемы, причём не только медицинского характера. Обычно употребляется с частицей «не». Например: «фитотерапия эффективна при лечении многих болезней, но она, всё же, не панацея».
ПАНАЦЕ’Я, и, ж. [греч. panakeia — всеисцеляющая, по имени др.-греч. богини]. У алхимиков — лекарство, помогающее от всех болезней (истор.). || перен. Средство, исцеляющее всё, помогающее при всяких случаях (книжн., преимущ. ирон.). П. от всех зол.
Источник: «Толковый словарь русского языка» под редакцией Д. Н. Ушакова (1935-1940); (электронная версия): Фундаментальная электронная библиотека
панаце́я
1. истор. в представлении алхимиков — лекарство, исцеляющее от всех болезней
2. перен. средство, избавляющее от всех зол ◆ Вы не можете постигнуть, какая страшная работа происходит тогда во мне, какие смелые утопии, какие удивительнейшие панацеи рождаются в моем возбужденном воображении. М. Е. Салтыков-Щедрин, «Губернские очерки», 1856-1857 г.
Делаем Карту слов лучше вместе
Привет! Меня зовут Лампобот, я компьютерная программа, которая помогает делать Карту слов. Я отлично умею считать, но пока плохо понимаю, как устроен ваш мир. Помоги мне разобраться!
Спасибо! Я обязательно научусь отличать широко распространённые слова от узкоспециальных.
Насколько понятно значение слова уза (существительное):
Панацея: что это значит сегодня
Здравствуйте, уважаемые читатели блога KtoNaNovenkogo.ru.
Слово, в значении которого мы сейчас разберемся, не так уж часто присутствует в нашей повседневной речи.
Однако в свете последних (и весьма безрадостных) событий оно употребляется все чаще и потому обрело особую актуальность.
Панацея – это…
Под этим термином, как выяснилось в ходе нашего небольшого исследования, подразумевается не только полумагическое лекарство, сотворенное из загадочного растения, всеисцеляющие свойства которого многие века интересовали неугомонных алхимиков. Но начнем с трактовки.
Согласно аннотации из «Современного толкового словаря» (2002 г.), практика употребления слова «панацея» ограничивается вехами двух понятийных маркеров:
Обобщенно – некое чудодейственное средство, способное исцелять любые болезни;
Обобщенно – эвфемизм (это что?) универсального средства для разрешения всех проблем.
Помимо этого в «Словаре иностранных слов» А.Чудинова дается и краткая этимологическая метрика, указывающая на объединение двух греческих основ – «pan» («всякий, всё») и «akos» (исцелять, лечить»). В результате этого объединения появилось новое слово, вскоре ставшее знаковым женским именем Panakeia.
Согласно древнегреческой мифологии, именно так назвали одну из своих младших дочерей основатели пантеона божеств медицины – Асклепий (бог врачевания) и его супруга Эпиона (богиня, облегчающая боли).
Имя «Всеисцеляющая» маленькому божеству было дано не случайно — с самого младенчества будущая богиня исцеления славилась тем, что, в отличие от своих братьев-знаменитых врачей, могла излечить любую хворь одним только прикосновением.
Мечта алхимиков о панацее и проза будней
Человек всегда стремился как можно глубже познать окружающий мир, подчинить себе законы природы. Ближе прочих к этому подступились алхимики – в их потайных лабораториях кипела непрекращающаяся работа по поиску «философского камня» и созданию формулы волшебного эликсира, исцеляющего все болезни.
Но если создание камня преследовало цели обогащения, то панацея стала воплощением идеалов медицины. В эпоху Темного Средневековья, когда то и дело вспыхивали страшные эпидемии, создание универсального исцеляющего средства обретало особое значение, и его действительно трудно переоценить.
Алхимики – причем зачастую в сотрудничестве с врачевателями и знахарями – не жалели пота и крови, стремясь создать чудодейственный эликсир. Они экспериментировали с сотнями минералов и лекарственных растений, даже пытались включать в состав органы животных и кровь людей.
Но увы – обнаружить хоть что-то, близкое к универсальному снадобью, ученым прошлых тысячелетий так и не удалось. Однако можно ли говорить, что панацеи не существует? Факты из некоторых письменных источников доказывают обратное.
Так, Тит Лукреций (первое столетие до нашей эры) в своей философско-дидактической поэме «О природе вещей» описывает множество целебных растений, обладающих резким запахом и/или особым вкусом.
Наряду с терпким тысячелистником и горькой полынью автор упоминает и сильно пахнущую панацею, используемую при лечении практически всех болезней.
Отсюда следует, что в те времена на территории Средиземноморья реально произрастало подобное лекарственное чудо. Но что послужило причиной исчезновения вида – изменения климата или чрезмерная востребованность среди целителей, – нам уже не узнать.
Впрочем, в нашу эпоху существует собственная версия растения-панацеи. В середине XVIII века естествоиспытатель Карл Линней в своих работах по ботанике дал женьшеню, давно снискавшему славу всеисцеляющего средства, латинское название Panax ginseng – «панацея в чистом виде».
Выбор имени вполне обоснован, поскольку женьшень и сегодня многие пытаются использовать для лечения абсолютно любых заболеваний. Но эффективен ли такой подход?
Панацея – что это в современном понимании
Суровая реальность такова, что человеческая природа слишком хрупка, а состояние организма зависит от множества факторов. Попытка справиться с одной болезнью может привести к появлению нескольких других, поэтому так важно тщательно соблюдать дозировку, какое бы лекарство мы ни принимали.
А поскольку в медицине нет и быть не может никакого универсального препарата, сегодня слово «панацея» нередко используется в ироничном или саркастическом ключе.
В то время как недобросовестная реклама заманивает простодушных клиентов яркими посулами, разумные люди высмеивают ничем не подкрепленные россказни.
Постоянное отождествление этого понятия с неким мифом, обманом, заманиловкой не может не обесценивать его.
Из-за этого любое явление, названное панацеей, закономерно вызывает скептицизм у окружающих. Все чаще в журналистских материалах и речах политиков, экспертов, специалистов от науки это слово употребляется с частицей «не», словно подчеркивая его негативную окраску.
Но какие явления можно считать или отказываться признавать за универсальное лекарство? В переносном смысле это может быть что угодно. Если речь идет о поддержании здоровья и сохранении организма в хорошем состоянии, тогда диеты или регулярные изматывающие тренировки – не панацея: необходим комплексный подход.
А вот правильное питание, умеренная нагрузка и следование рекомендациям врачей – идеальное сочетание условий для достижения этих целей. Однако сами условия должны быть выстроены под конкретного человека – распространять частный опыт на всех нельзя.
Точно такая же ситуация, если рассматривать в качестве организма учебный процесс, коммерческое предприятие, государство, мировую экономику и т.д.
В таком случае успешные действия, помогающие достичь ощутимого прогресса, определенно можно считать панацеей. При этом те, на эффективность которых не стоит возлагать большие надежды, – нет.
Вместо заключения
И все же относиться с пренебрежением к слову «панацея» не стоит. Каким бы мифическим ни казалось лекарство, его исходное предназначение – избавлять человечество от болезней, боли и страданий.
Все медицинские исследования нацелены в первую очередь на это. Возможно, когда-нибудь мечты алхимиков сбудутся и старания современных специалистов увенчаются успехом…
А пока – интересное видео на злобу дня:
Удачи вам! До скорых встреч на страницах блога KtoNaNovenkogo.ru
Эта статья относится к рубрикам:
Комментарии и отзывы (2)
Я слово «панацея» чаще всего использую в качестве метафоры, в разговоре, когда речь заходит о лекарственных препаратах и лечении болезней. Жаль, но среди моих знакомых есть люди, которые считают панацеей от всех болезней, например — гомеопатию, или водолечение. И прочие научно не доказанные методики.
Не понимаю, каким образом за уши притащили сюда алхимию. Может у древних греков и была Богиня, которой они поклонялись. Этого никто отрицать не станет. Тем более, сохранилось много тому доказательств. Но, при чём здесь алхимия. Как известно каждому школьнику, в средние века шла беспощадная борьба церкви с алхимией. На костёр отправляли не только самих псевдоучёных, а всё что было с ними связано. Позвольте, как теперь можно утверждать, что алхимия занималась панацеей, когда все свидетельства тому сгорели в костре?
Панариций. Лечение нарывов
Панариций – острый гнойный воспалительный процесс, который локализуется в мягких тканях пальцев рук (реже – пальцев ног) и возникает на ладонной поверхности пальцев. Развивается в результате жизнедеятельности гноеродных микроорганизмов (чаще всего – золотистого стафилококка), которые проникают в ткани через мелкие повреждения кожи (ссадины и мелкие ранки на руках), которые порой могут оставаться незамеченными.
Цены на услуги
Панариций – острый гнойный воспалительный процесс, который локализуется в мягких тканях пальцев рук (реже – пальцев ног) и возникает на ладонной поверхности пальцев. Гнойные воспаления на тыльной поверхности пальцев к панарициям не относятся, за исключением процессов в области ногтя.
Панариций развивается в результате жизнедеятельности гноеродных микроорганизмов (чаще всего – золотистого стафилококка), которые проникают в ткани через мелкие повреждения кожи (ссадины и мелкие ранки на руках), которые порой могут оставаться незамеченными. При этом наблюдаются характерный отек, покраснение и боли в области пораженного пальца. На начальных стадиях еще возможно консервативное лечение. При тяжелых формах заболевания наблюдается озноб и повышение температуры. Боли могут носить резкий, пульсирующий характер и мешать нормальному сну. На пораженном участке кисти начинает формироваться гнойник.
Все дело в том, что на ладонной поверхности пальцев расположено множество важных анатомических образований: сухожилия и сухожильные влагалища, нервы, сосуды, капсулы суставов и т. д. Подкожная клетчатка в этой области имеет особое строение. От кожи к ладонному апоневрозу идут многочисленные эластичные и прочные волокна. Кроме того, в толще клетчатки располагаются продольные пучки соединительной ткани. В результате клетчатка оказывается разделенной на мелкие ячейки, напоминающие пчелиные соты.
Такое строение, с одной стороны, препятствует распространению воспаления «вдоль», с другой – создает благоприятные условия для проникновения гнойного процесса вглубь тканей. Именно поэтому при панариции возможно быстрое прогрессирование с вовлечением сухожилий, костей и суставов или даже всех тканей пальца.
При формировании гнойника необходима операция, т.к. особенности строения и расположения мягких тканей в этой области, как было отмечено выше, способствуют распространению нагноения в глубину. В отсутствие надлежащего лечения вероятны серьезные осложнения, поэтому при подозрении на панариций следует незамедлительно обращаться к врачу.
Панариций чаще наблюдается у детей, а также у лиц молодого и среднего возраста – от 20 до 50 лет. По статистике, три четверти пациентов заболевают после микротравмы, полученной на производстве. Самой распространенной локализацией являются I, II и III пальцы правой кисти. Развитию панариция способствуют как внешние (охлаждение, вибрация, воздействие химических веществ), так и внутренние (ослабление иммунитета) факторы.
Классификация панарициев
С учетом месторасположения и характера пораженных тканей выделяют следующие виды панариция:
Предрасполагающие факторы и причины развития панариция
Непосредственной причиной возникновения панариция чаще всего становится золотистый стафилококк, который проникает в ткани через ранки, ссадины, уколы, трещины, занозы или заусенцы, чаще всего остающиеся незамеченными, т.к. выглядят настолько незначительными, что больной попросту не обращает на них внимания. Реже панариций вызывается грамотрицательной и грамоложительной палочкой, стрептококком, кишечной палочкой, протеем, а также анаэробной неклостридиальной микрофлорой и возбудителями гнилостной инфекции.
К числу внешних факторов, способствующих развитию панариция, относятся:
Внутренними факторами, увеличивающими вероятность возникновения панариция, являются:
Симптомы панариция
В области воспаления формируется гнойный очаг, который хорошо виден при поверхностных формах панариция. Формирование гнойника может сопровождаться слабостью, повышенной утомляемостью, головной болью и повышением температуры тела. Симптомы интоксикации ярче выражены при глубоких, тяжелых формах панариция (костном, суставном, сухожильном).
Кроме того, у каждой формы панариция существуют свои характерные симптомы.
Кожный панариций
Обычно возникает в области ногтевой фаланги. Кожа в этом месте краснеет, затем в центре покраснения отслаивается ограниченный участок эпидермиса. Образуется пузырь, наполненный мутной, кровянистой или серовато-желтой жидкостью, просвечивающей через кожу. Сперва боли нерезкие, затем они постепенно усиливаются, становятся пульсирующими. Эта форма панариция часто сопровождается стволовым лимфангитом, при котором на предплечье и кисти образуются красные полосы по ходу воспаленных лимфатических узлов. При неосложненном панариции общее состояние не страдает, при лимфангите возможно повышение температуры, слабость, разбитость.
Околоногтевой панариций (паронихия)
Как правило, развивается после неудачно проведенного маникюра или является осложнением заусенцев и трещин околоногтевого валика у людей физического труда. Вначале отмечается локальный отек и покраснение, затем процесс быстро распространяется, охватывая весь ногтевой валик. Достаточно быстро формируется гнойник, просвечивающий через тонкую кожу этой области. В области воспаления возникают сильные боли, нарушающие сон, однако общее состояние почти не страдает. Лимфангит при данной форме панариция наблюдается редко.
Возможно самопроизвольное вскрытие гнойника, однако его неполное опорожнение может стать причиной перехода острой формы панариция в хроническую. При прогрессировании процесса гной может прорваться под основание ногтя, распространиться в подкожную клетчатку ладонной области, на кость и даже дистальный межфаланговый сустав.
Подногтевой панариций
Обычно является осложнением паронихии, однако, может развиваться и первично – в результате занозы, колотой ранки в области свободного края ногтя либо при нагноении подногтевой гематомы. Поскольку формирующийся гнойник в этой области «придавлен» жесткой и плотной ногтевой пластиной, для подногтевого панариция характерны чрезвычайно интенсивные боли, общее недомогание и значительное повышение температуры. Ногтевая фаланга отечна, под ногтем просвечивает гной.
Подкожный панариций
Самый распространенный вид панарициев. Обычно развивается при инфицировании небольших, но глубоких колотых ранок (например, при уколе шипом растения, шилом, рыбьей костью и т. д.). Вначале появляется небольшое покраснение и локальная боль. В течение нескольких часов боль усиливается, становится пульсирующей. Палец отекает. Общее состояние пациента может как оставаться удовлетворительным, так и значительно ухудшаться. При гнойниках, находящихся под большим давлением, отмечаются ознобы и повышение температуры до 38 градусов и выше. При отсутствии лечения, недостаточном или позднем лечении возможно распространение гнойного процесса на глубокие анатомические образования (кости, суставы, сухожилия).
Костный панариций
Может развиться при инфицированном открытом переломе или стать следствием подкожного панариция при распространении инфекции с мягких тканей на кость. Характерно преобладание процессов расплавления кости (остеомиелит) над ее восстановлением. Возможно как частичное, так и полное разрушение фаланги. На ранних стадиях симптомы напоминают подкожный панариций, однако, выражены гораздо более ярко. Пациент страдает от чрезвычайно интенсивных пульсирующих болей, не может спать.
Пораженная фаланга увеличивается в объеме, из-за чего палец приобретает колбообразный вид. Кожа гладкая, блестящая, красная с цианотичным оттенком. Палец слегка согнут, движения ограничены из-за боли. В отличие от подкожного панариция при костной форме невозможно определить участок максимальной болезненности, поскольку боль носит разлитой характер. Отмечается озноб и лихорадка.
Суставной панариций
Может развиться в результате непосредственного инфицирования (при проникающих ранах или открытых внутрисуставных переломах) или распространения гнойного процесса (при сухожильном, подкожном и костном панариции). Вначале возникает небольшой отек и боль в суставе при движениях.
Затем боль усиливается, движения становятся невозможными. Отек увеличивается и становится особенно выраженным на тыльной поверхности пальца. При пальпации определяется напряжение капсулы сустава. В последующем на тыле пальца образуется свищ. Первичные панариции могут заканчиваться выздоровлением, при вторичных панарициях (обусловленных распространением нагноения с соседних тканей) исходом обычно становится ампутация или анкилоз.
Сухожильный панариций (гнойный тендовагинит)
Как и другие виды панариция, может развиться как при прямом проникновении инфекции, так и при ее распространении из других отделов пальца. Палец равномерно отечен, слегка согнут, отмечаются интенсивные боли, резко усиливающиеся при попытке пассивных движений. При давлении по ходу сухожилия определяется резкая болезненность. Покраснение может быть не выражено. Отмечается значительное повышение температуры, слабость, отсутствие аппетита. Возможны спутанность сознания и бред.
Сухожильный панариций – самое тяжелое и опасное гнойное воспаление пальца.
Это обусловлено тем, что гной быстро распространяется по сухожильным влагалищам, переходя на мышцы, кости, мягкие ткани ладони и даже предплечья. При отсутствии лечения сухожилие полностью расплавляется, и палец теряет свою функцию.
Диагностика панариция
Диагноз выставляется на основании жалоб пациента и клинических симптомов болезни. Для определения формы панариция и уточнения локализации гнойника проводится пальпация пуговчатым зондом.
Для исключения костного и суставного панариция выполняют рентгенографию. При этом следует учитывать, что, в отличие от костного панариция, при суставной форме заболевания изменения выявляются не сразу и могут быть слабо выраженными. Поэтому для уточнения диагноза следует назначать сравнительные рентгенограммы одноименного здорового пальца на другой руке.
Лечение панариция
На ранних стадиях пациентам с поверхностным панарицием может быть назначена консервативная терапия: дарсонваль, УВЧ, тепловые процедуры.
На поздних стадиях поверхностного панариция, а также на всех стадиях костной и сухожильной формы заболевания показана операция. Вскрытие панариция дополняют дренированием так, чтобы обеспечить максимально эффективный отток из разделенной на ячейки клетчатки.
Хирургическая тактика при костном или суставном панариции определяется степенью сохранности пораженных тканей. При частичном разрушении выполняют резекцию поврежденных участков. При тотальной деструкции (возможна при костном и костно-суставном панариции) показана ампутация. Параллельно проводится лекарственная терапия, направленная на борьбу с воспалением (антибиотики), уменьшение болей и устранение явлений общей интоксикации.
Что такое панацея определение в медицине
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Что такое доказательная медицина?
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(1): 38-48
Эттингер А.П., Жарова М.Е. Что такое доказательная медицина?. Доказательная гастроэнтерология. 2021;10(1):38-48.
Oettinger AP, Zharova ME. What is evidence-based medicine?. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2021;10(1):38-48.
https://doi.org/10.17116/dokgastro20211001138
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
Эта публикация открывает собой систематический цикл об основах доказательной медицины, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что он вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы окажет практическую помощь коллегам. Цикл статей мы начинаем с истории становления и развития доказательной медицины, разъяснения основных терминов и понятий, таких как пирамида доказательности, система GRADE и система PICO(T).
ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; ФГБУ «Центральная клиническая больница с поликлиникой» Управления делами Президента Российской Федерации
Даты принятия в печать:
Обращение к читателю. Зачем нужна доказательная медицина?
Длительный опыт работы в диссертационных советах, в редакционных коллегиях отечественных и зарубежных медицинских изданий, систематическое участие в международных съездах и конференциях позволяют утверждать, что на сегодняшний день у отечественных коллег существуют значительные резервы для понимания и использования принципов и положений, составляющих понятие доказательная медицина. На наш взгляд, главная причина в том, что отстает, в первую очередь, подготовка профессионального сообщества всех уровней к изучению, освоению и, в конечном итоге, восприятие принципов доказательной медицины в качестве полезного набора рабочих инструментов и их свободного использования в повседневной практике.
Причины появления интереса к доказательности в медицине, особенно в нашей стране, кроются в появлении новых требований и в смещении ориентиров оценки деятельности практически любого работника медицинской отрасли. Медицина была и остается научной областью деятельности. Из деклараций это переходит в повседневную жизнь. Отсюда появление повышенного интереса к публикационной активности и связанной с этим понятием потребности изменить собственный подход к планированию и выполнению в первую очередь регулярной исследовательской работы, включая диссертационные работы, клинические исследования и все, что можно отнести к научной деятельности в любом разделе медицины, причем во всех звеньях лечебно-профилактической работы.
Почему в общем виде этим следует интересоваться и почему нужно популяризировать доказательную медицину? Практика руководства отраслью, внезапное появление требований к исполнителям без подготовки мнения профессионального сообщества приводит к неправильным реакциям и замедлению внедрения новшества, поскольку врачи не видят очевидных выгод для себя и расценивают новшества как очередную нагрузку, которая не помогает им, а отвлекает от выполнения основных и понятных обязанностей. Активное или пассивное сопротивление контрпродуктивно. Оценка самого явления как очередной бюрократической причуды только замедляет прогресс. А описанная реакция закономерна в основном по одной простой и давно известной причине — появление новшества, даже самого полезного, никто не готовит. Сначала появляется распоряжение, затем чаще всего командно-нажимным способом заставляют выполнять его и наказывают за несвоевременное и ненадлежащее исполнение.
Публикаций, посвященных доказательной медицине немало, однако ощущается дефицит именно практически направленных руководств и установок, представлено незначительное количество докладов.
Данная публикация открывает собой систематический цикл, который планируется регулярно публиковать в нашем журнале. Мы надеемся, что вместе с последующими циклами публикаций на сходные актуальные темы он окажет практическую помощь коллегам.
История доказательной медицины, основные вехи
В мировой статистике клинических исследований, по данным Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration, FDA), наша страна занимает устойчивое второе место по абсолютному количеству участников (6875) и по процентному отношению к мировым цифрам участников клинических исследований (5,22%) [1]. Такая статистика, с одной стороны, радует, а с другой стороны, выдвигает требование к повышению общего уровня овладения предметом не только в относительно немногочисленных передовых крупных учреждениях, но и в целом по стране. В принципе упорядочение любой медицинской, особенно врачебной, деятельности имеет в основе доказательность, начиная с доказывания самому себе правильности выбора диагностических, лечебных или профилактических мероприятий в каждодневной практической работе с конкретными пациентами. Это не открытие, пытливость и стремление к прогрессу отличали врачебное сословие со дня его появления. Особенность современного момента состоит в невиданном ранее повышении темпов жизни вообще и сокращении сроков принятия решений в частности, нарастании потоков информации, повсеместном диктате финансов и финансирующих и в спорном по целесообразности, но императивном внесении приемов производственного и торгового менеджмента в отрасль. Все это по современным определениям — вызовы. И противостоять им можно только одним продуктивным способом — осваивая новые технологии, в первую очередь те, которые помогают врачу эффективно, а значит с пользой для пациента и без постоянного стресса и ущерба для себя радостно и с энтузиазмом работать. Освоение принципов доказательной медицины не является панацеей от всех проблем, но опыт отечественных и зарубежных коллег, которые их используют, говорит о том, что это весьма полезный и необходимый навык, реально повышающий квалификацию и самооценку любого коллеги. Хотя в основе самого понятия и совершенствования лежал и лежит исключительно практический замысел.
Терминология — основа успешного освоения любой новой информации, а в случае доказательной медицины это особенно важно. Единая или единообразная, по крайней мере, терминология — необходимый элемент. Наличие значительного, то есть больше двух, количества терминов, обозначающих одно и то же (субъект или явление) приводит к негативному эффекту — практик просто отвергает саму систему, их использующую. Для того чтобы разобраться, что же представляет собой доказательная медицина, следует дать этому термину определение.
Доказательная медицина — это точное и осмысленное использование лучших результатов клинических исследований для принятия решений в оказании помощи конкретному пациенту [2].
Истоки доказательной медицины можно найти и в древней Греции, и в Библии: Книга Давида, Глава 1:1-16. Когда дети Израиля были пленниками в Вавилоне, они должны были есть вавилонскую пищу. Дети Израиля спросили, могут ли они вместо этого придерживаться вегетарианской диеты. Сравнение детей Израиля с вавилонской молодежью показало, что вегетарианская диета была более здоровой [3].
Первое опубликованное контролируемое исследование проведено в 1747 г. Джеймсом Линдом (James Lind) (рис. 1). Будучи корабельным врачом, Дж. Линд столкнулся с распространенным заболеванием среди мореплавателей того времени — цингой. Разделив моряков на шесть групп по 2 человека, он назначил им разное лечение. Первая группа получала кварту сидра ежедневно, другая — двадцать пять капель купороса, третья — шесть ложек уксуса в день, четвертая — половину пинты морской воды, пятая — два апельсина и лимон, шестая — пряную пасту или напиток из ячменной воды. Лечение пятой группы закончилось через шесть дней, когда кончились фрукты, но к этому времени моряки почти полностью выздоровели [3].
Рис. 1. Основные вехи развития доказательной медицины.
Еще один из основоположников экспериментального метода в медицине — Пьер-Шарль Александр Луи (Pierre-Charles Alexandre Louis) (1787—1872), — французский врач, сравнивший эффективность различных видов кровопускания. В его исследовании присутствовали группы сравнения и даже элементы количественного анализа. Подобных исследований было значительно больше, но публикационная активность в те времена была весьма низкой, и об этих исследованиях знало очень небольшое количество людей.
В России в этот период также проводились клинические исследования, например, в 1829—1830 гг. в Санкт-Петербурге М.Е. Дином, который, выявляя лечебную эффективность гомеопатических средств, применял плацебо и слепой метод. В результате доказана несостоятельность гомеопатической концепции и такой вид лечения даже был запрещен в России [3].
Сам термин «доказательная медицина» или evidence-based medicine (EBM) в научных публикациях впервые появился в 1992 г. Гордон Гайят (Gordon Guyatt) использовал этот термин в своей статье для описания нового подхода к обучению медицинской практике, чуть ранее в 1990 г. он упоминал его в своих лекциях в Университете Макмастера (McMaster University, Торонто, Канада) [4].
Однако сама концепция медицины, основанная не на экспертном мнении, а на доказательствах, появилась еще в 1960 г. Все больше врачей и ученых обращали внимание медицинского сообщества на недостатки распространенного в то время способа принятия клинических решений, что подтверждалось, например, «талидомидной трагедией», получившей огромную огласку в средствах массовой информации. В США под влиянием этого трагического события сенатор Эстес Кефовер в 1959 г. начал проводить в Конгрессе слушания об опасениях по поводу практик фармацевтической промышленности, таких как предполагаемая высокая стоимость и неопределенная эффективность многих лекарств, продвигаемых производителями. Только в 1962 г. внесены поправки в закон, по которому все заявки на новые лекарственные препараты должны были продемонстрировать «существенные доказательства» эффективности лекарственного средства, и это помимо демонстрации безопасности, что ознаменовало начало процесса утверждения Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (Food and Drug Administration, FDA) в его современной форме [5].
В начале 60-х годов XX века Сюзанна Флетчер (Suzanne Fletcher) и Роберт Флетчер (Robert Fletcher) активно поддерживали концепцию принятия клинических решений на основе доказательств. Результатом их работы стал учебник «Клиническая эпидемиология: основы» (Clinical Epidemiology: The Essentials), опубликованный в 1982 г. и описывающий научные основы клинической помощи [6].
Элван Файнштейн (Alvan Feinstein), эпидемиолог, математик и ревматолог в серии публикаций в журнале Annals of Internal Medicine (1967 г.) уделил большое внимание роли клинических рассуждений и выявленных предубеждений (bias), а также ввел термин клиническая эпидемиология. Свои принципы он подтвердил на практике. Работая в Нью-Йорке ревматологом, Э. Файнштейн доказал, что установление диагноза ревматическая лихорадка и отличия доброкачественных шумов от патологических основаны больше на клиническом авторитете, а не научных критериях. Позже Э. Файнштейн создал классификацию болезни, что помогло более эффективно лечить пациентов [6].
В 1967 г. под руководством декана университета Джона Эванса (John Evans) и профессора Фрейзера Мастарда (Fraser Mustard) клиническая эпидемиология стала официальным курсом обучения в медицинской школе Университета Макмастера. Возглавил новый курс 32-летний Дэвид Сакетт (David Sackett), который позже многими будет признан одним из основоположников доказательной медицины. На курсе преподавались способы внедрения эпидемиологических и биометрических методов для изучения диагностического и терапевтического процесса с целью улучшения состояния здоровья пациента. В 1981 г., после нескольких лет работы курса клинической эпидемиологии, Д. Сакетт и его коллеги решили поделиться своими разработками и опубликовали серию статей в журнале Canadian Medical Association Journal о «критической оценке» («critical appraisal») — правилах чтения научной литературы [7]. В 1985 г. авторы начали работу над «библией» доказательной медицины — книгой «Клиническая эпидемиология: научная основа для клинической медицины» (Clinical Epidemiology: a Basic Science for Clinical Medicine) [8].
Позже директором курса стал уже известный нам Гордон Гайятт, который вместе со своими коллегами продолжил работу, начатую его предшественниками. Гайятт и его коллеги начали сотрудничать с американскими учеными, сформировав международную рабочую группу по доказательной медицине в 1992 г. В период с 1993 по 2000 г. рабочая группа из Университета Макмастера опубликовала в JAMA методы для широкой аудитории врачей в серии из 25 статей, которые позже были объединены в «Руководство по использованию медицинской литературы» («Users’ Guides to the Medical Literature») [9].
Рассказ о зарождении доказательной медицины будет неполным без упоминания Арчибальда Лемана Кокрана (Archibald Leman Cochrane) — шотланского врача и эпидемиолога. На протяжении всей своей карьеры он боролся с субъективностью (bias) в медицине и являлся ярым сторонником проведения рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). Ярким примером его идеологии является тот факт, что даже находясь в тюрьме во время Второй мировой войны, А.Л. Кокрейн провел свое первое испытание на других военнопленных, сравнивая влияние дрожжевого экстракта на гиповитаминоз. Его сострадание к испытуемым, которые были его товарищами и сокамерниками, повлияло на его будущую работу. Позже А.Л. Кокрейн организовал крупное исследование, пытаясь определить влияние туберкулеза и пыли на развитие прогрессирующего легочного фиброза — исследование Rhondda Fach (1948 г.). Некоторые из наиболее ценных уроков, которые он извлек из исследования Rhondda Fach, включали ценность эпидемиологических исследований и угрозу предвзятости (bias) исследования. Позже Арчибальд Кокрейн организовал первое рандомизированное исследование роли аспирина в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. В 1972 г. он выполнил один из первых систематических обзоров. На основании своего опыта в 1972 г. А.Л. Кокрейн опубликовал книгу «Действенность и эффективность: случайные размышления о медицинской службе» («Effectiveness and Efficiency: Random Reflections on Health Services»), в которой обосновывал целесообразность использования РКИ для улучшения качества медицинской помощи. Эта книга также является одной из важнейших для становления доказательной медицины. Дело Арчи Кокрейна продолжили Том Чалмерс, Ян Чалмерс и Мюррей Энкин, организовавшие в 1992 г. «Кокрановское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) в Оксфорде при поддержке Национальной службы здравоохранения Великобритании (NHS) [6, 10].
Том Чалмерс расширил работу А.Л. Кокрейна. Он утверждал, что РКИ являются основой иерархии доказательств, кульминацией которой становятся объединенные данные нескольких испытаний. Он добавил, что при обобщении доказательств необходимо учитывать предвзятость публикации, то есть тот факт, что исследования с положительными результатами с большей вероятностью будут опубликованы, чем исследования с отрицательными результатами. Ему приписывают введение метаанализа. Акушер Ян Чалмерс, работая в лагерях палестинских беженцев в 60-х годах XX века, на собственном опыте убедился в опасности подчинения медицинским догмам и в том, что поиск достоверной информации имеет жизненно важное значение. Ян Чалмерс объединился с акушером Мюрреем Энкиным для создания обширной базы данных опубликованных, неопубликованных, текущих и запланированных исследований и метаанализов [6].
Объединив усилия, трое ученых по аналогии Оксфордской базы данных перинатальных исследований в 1993 г. создали сообщество, целью которого является формирование систематических обзоров эффективности различных медицинских вмешательств, важных и полезных для принятия врачебных решений. Назвали сообщество в честь одного из отцов доказательной медицины — Арчибальда Кокрейна, а эмблемой стало схематическое изображение результатов одного из первых систематических обзоров об эффективности короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов; тогда удалось доказать, что таким образом риск смерти новорожденных можно снизить на 30—50% [10].
Процесс совершенствования всех элементов системы доказательной медицины ведется непрерывно, особенно интенсивно с конца 90-х годов прошлого века и по сей день в разных странах мира. Лидирующие позиции в развитии доказательной медицины занял созданный в Университете Оксфорда Центр доказательной медицины (Centre for Evidence-Based Medicine, CEBM). CEBM является частью Департамента первичной медицинской помощи в отделении Оксфордского университета в Наффилде, позиционирует себя как некоммерческая организация, занимающаяся практикой, обучением и распространением высококачественной доказательной медицины для улучшения здравоохранения в повседневной клинической практике. Исследовательский отдел Центра издает руководства по доказательной медицине. В настоящее время изданы два руководства — в 2009 и 2011 г. Это и выдвинуло этот центр на первые позиции в мире по разработке проблем доказательной медицины [11].
Основные термины доказательной медицины
Для лучшего понимания доказательной медицины необходимо разбираться в основных терминах, которые разъяснены ниже.
Зависимая и независимая переменная
Математические инструменты, используемые для количественного контроля любого научного эксперимента, называются зависимыми и независимыми переменными. Для приближения к рассматриваемым проблемам целесообразно адаптировать точные, но общие определения к рассматриваемым типам исследований.
Зависимые переменные — это получаемые в завершенном исследовании результаты.
Независимые переменные — это те новые условия и параметры в количественном выражении, которые вносятся в ходе экспериментального исследования (изменение доз, способов операции, параметров обследования и т.д.).
В общем виде в экспериментальном исследовании для более точного определения величины зависимой переменной, то есть для максимального приближения результатов исследования к истинному положению вещей, исследователи стремятся применять оптимальные сочетания независимых переменных, то есть строить исследование рационально и адекватно поставленным целям.
Независимые переменные — это переменные, значениями которых можно управлять, а зависимые переменные — это переменные, которые можно только измерять или регистрировать.
Зависимая переменная, или переменная ответа, зависит от независимой переменной. Любое изменение в независимой переменной влияет на зависимую переменную. В действительности зависимые переменные — это те значения, которые фактически измеряются исследователем без предположений и сомнений. И это как бы данность.
Разберем на примере, чем же отличаются зависимая и независимая переменные. В эксперименте исследователь изучает влияние дозы препарата А на уровень ферментов печени, в данном случае концентрация препарата А — это независимая переменная, а уровень ферментов печени — зависимая. Или, например, мы хотим узнать, какая из операций, А или Б, имеет меньше осложнений в виде послеоперационного кровотечения, в данном случае тип операции — независимая переменная, а частота развития осложнений — зависимая.
В большинстве научных исследований делается попытка показать связь между двумя переменными — зависимой и независимой, то есть как одна переменная (независимая переменная) влияет на другую (зависимую переменную). Если исследователь может утверждать, что независимая переменная вызывает зависимую переменную, то он сделал самое сильное утверждение в исследовании:
Когда есть большая вероятность того, что другие переменные могут повлиять на результат, исследование имеет низкую внутреннюю достоверность. Хорошие исследования всегда разрабатываются таким образом, чтобы минимизировать вероятность того, что любые переменные, кроме независимой переменной, влияли на зависимую переменную.
Независимая переменная — все то, что применено нами в процессе работы с пациентом или тест-системой. Зависимые переменные — это те результаты, которые получены в ходе работы. Все результаты медицинских и прикладных медико-биологических исследований конкретны.
Экспериментальное и обсервационное исследование
Достаточно давно в науке, и не только биомедицинской, осуществлено разделение на экспериментальные и обсервационные исследования. Их основное отличие состоит в том, что в экспериментальных исследованиях исследователь контролирует большинство переменных, то есть вмешивается в ход исследования. В обсервационном исследовании исследователь только наблюдает и не изменяет ни одну из переменных (табл. 1, 2).
Таблица 1. Сравнение экспериментального и обсервационного исследований
Рандомизированное контролируемое исследование.
Экспериментальное исследование с использованием лабораторных животных