что такое офф лейбл в медицине
Назначение лекарственных препаратов не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label), клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи и правовое регулирование в Российской Федерации. Часть 2
Полный текст:
Аннотация
Назначение лекарственного препарата (ЛП) вне рамок официальной инструкции по медицинскому применению (off-label) имеет как медицинский, так и юридический аспекты. С медицинской точки зрения такого рода назначение может быть продиктовано клинической ургентностью, когда альтернативная терапия отсутствует, с другой стороны, зачастую врачи назначают ЛП off-label по незнанию и в тех случаях, когда имеется другой препарат с зарегистрированными показаниями. В статье проведен анализ нормативно-правовых актов, регламентирующих назначения такого рода. Описаны возможные несоответствия между клиническими рекомендациями и стандартами оказания медицинской помощи, роль врачебной комиссии, влияние на качество и безопасность оказания медицинской помощи, а также виды юридической ответственности медицинского работника, которые могут возникнуть при назначении ЛП вне рамок инструкции.
Ключевые слова
Об авторах
Навасардян Артур Рубенович – eLibrary SPIN 8497-8485
Марцевич Сергей Юрьевич – eLibrary SPIN 7908-9554
Габай Полина Георгиевна – eLibrary SPIN 8966-6490
Список литературы
2. Возможные причины, виды и последствия. Правовое регулирование в РоссийскойФедерации. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2017;13(5):667- 74]. DOI:10.20996/1819-6446-2017-13-5-667-674.
3. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_121895/.
4. Приказ Минздрава России от 28.03.2019 №167н [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://rulaws.ru/acts/Prikaz-Minzdrava-Rossii-ot-28.03.2019-N-167n/.
5. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 101н «Об утверждении критериев формирования перечня заболеваний, состояний (групп заболеваний, состояний), по которым разрабатываются клинические рекомендации» (зарегистрировано в Минюсте России 28.05.2019) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_325476/.
6. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 103н (ред. от 23.06.2020) «Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации ин-формации» (зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2019 N 54588) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_324276/.
7. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №102н «Об утверждении Положения о научно-практическом совете Министерства здравоохранения Российской Федерации» (зарегистрировано в Минюсте России 29.03.2019 №54215) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.con-sultant.ru/document/cons_doc_LAW_321437/.
8. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 №104н «Об утверждении порядка и сроков одобрения и утверждения клинических рекомендаций, критериев принятия научно-практическим советом решения об одобрении, отклонении или направлении на доработку клинических рекомендаций либо решения об их пересмотре» (зарегистрировано в Минюсте России 06.09.2019 №55837) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_333030/.
9. Приказ Минздрава России от 14.01.2019 №4н (ред. от 08.10.2020) «Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_321140/.
10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/71575880/.
11. Приказ Минздрава РФ №88 от 26 марта 2001 г. «О введении в действие отраслевого стандарта Госу-дарственный информационный стандарт лекарственного средства». Основные положения» [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://base.garant.ru/4177351/]. [Accessed: 08-Jan- 2021.
12. Федеральный закон ‘Об обращении лекарственных средств’ от 12.04.2010 N 61-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_99350/.
13. Приказ Минздрава России от 21.09.2016 №724н «Об утверждении требований к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов» (зарегистрировано в Минюсте России 07.10.2016 N 43959) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_205739/.
14. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://kormed.ru/baza-znaniy/pravila-okazaniya-meduslug/rekomendacii-i-naznacheniya-pacientu/ispolzovanie-lekarstvennyh-sredstv-off-leybl-otvetstvennost-meditsinskogo-rabotnika-i-meditsinskoy-organizatsii/.
15. Габай П.Г., Багмет Н.А. Использование лекарственных средств офф-лейбл: ответственность медицинского работника и медицинской организации. Российский Следователь. 2017;17:19-24.
16. Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 №502н (ред. от 02.12.2013) «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (зарегистрировано в Минюсте России 09.06.2012 №24516) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_131200/.
17. Правительство российской федерации. Постановление от 3 апреля 2020 г. №441 [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_349474/92d969e26a4326c5d02fa79b8f9c f4994ee5633b/.
18. Срок регистрации лекарств сокращен до 5-20 дней, разрешен ввоз незарегистрированных [цитировано 08.01.2021]. Доступно: https://kormed.ru/novosti/srok-registratsii-lekarstv-sokraschen-do-5- 20-dney-razreshen-vvoz-nezaregistrirovannyh/.
19. Габай П.Г., Орленко В.В. Соблюдение законности при назначении лекарственных препаратов с ограничениями к применению в период беременности и лактации. Вопросы Современной Педиатрии. 2019;18(4):294-301. DOI:10.15690/vsp.v18i4.2047.
20. Цыганкова О.В., Батлук Т.И., Латынцева Л.Д., и др. Юридические и медицинские аспектыназначения лекарственных средств вне инструкции. Точка зрения. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2019;15(1):130-4. DOI:10.20996/1819-6446-2019-15-1-130-134.
21. Коаснова Н.М., Кравченко А.Ф., Валь Н.М. Взгляд с позиции клинической фармакологии и фармакотерапии на лечение туберкулеза. Часть 1. Туберкулез и Социально-значимые Заболевания. 2018;3:36-42.
22. Наркевич И.А., Медведева Д.М., Михайлова Ю.В., и др. Обзор клинических исследований в сегменте лекарственных препаратов для оказания паллиативной помощи детям. Сборник материалов VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновации в здоровье нации», Санкт-Петербург, 07-08 ноября, 2019. Санкт-Петербург: СПХФУ; 2019: 47-50..
23. Мишинова С.А., Журавков А.А., Журавко В.К. Назначение официально не разрешенных к применению лекарственных средств и использование лекарственных средств с нарушением инструкции по применению: фокус на COVID-19. Качественная Клиническая Практика. 2020;4:120-9. DOI: 10.37489/2588-0519-2020-S4-120-129.
24. Титова А.Р., Асецкая И.Л., Зырянов С.К., Поливанов В.А. Нерегламентированное (off-label) применение лекарственных препаратов в педиатрической практике: нерешенные проблемы. Педиатрическая Фармакология. 2015;12(3):304-8.
25. Распоряжение Правительства РФ от 25.09.2019 №2170-р [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_334277/. [Accessed: 09-Jan- 2021.
26. Государственный реестр лекарственных средств. [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://grls.rosminzdrav.ru/Default.aspx.
27. О прядке проведения исследований у человека. Бюллетень ВАК, 2002. [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://bio.tsu.ru/sites/default/files/Ксведениюдиссертантов.pdf.
28. Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях (КОАП РФ) от 30.12.2001 №195-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_34661/]
29. Уголовный кодекс Российской Федерации (УК РФ) от 13.06.1996 №63-ФЗ (последняя редакция) [цитировано 08.01.2021]. Доступно: http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_10699/.
Для цитирования:
Навасардян А.Р., Марцевич С.Ю., Габай П.Г. Назначение лекарственных препаратов не в соответствии с официальной инструкцией по медицинскому применению (off-label), клинические рекомендации, стандарты оказания медицинской помощи и правовое регулирование в Российской Федерации. Часть 2. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии. 2021;17(2):286-293. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2021-04-01
For citation:
Navasardyan A.R., Martsevich S.Yu., Gabay P.G. Prescribing Drugs not in Accordance with the Official Instructions for Medical Use (Off-label), Clinical Guidelines, Standards of Medical Care and Legal Regulation in the Russian Federation. Part 2. Rational Pharmacotherapy in Cardiology. 2021;17(2):286-293. https://doi.org/10.20996/1819-6446-2021-04-01
Вне инструкций: для чего применяются препараты офф-лейбл
Следственный комитет РФ и Минздрав начали проверку НИИ имени Гельмгольца. Девятерым пациентам с отслоением сетчатки были сделаны уколы препарата «Авастин», и больные потеряли зрение. Правда, сейчас состояние пострадавших уже стабилизировалось. 30 сентября пациентам были сделаны операции. Главный врач НИИ глазных болезней имени Гельмгольца Марина Харлампиди, комментируя ситуацию в СМИ, подчеркнула, что все пострадавшие были с тяжелыми прогрессирующими заболеваниями зрения, и чтобы затормозить развитие болезни, требовались инъекции препарата. А массовый характер осложнений говорит о плохом качестве самого препарата.
Окончательные выводы можно будет сделать после результатов проверки. Пока же в обществе разгорелась жаркая дискуссия об использовании препаратов офф-лейбл.
Запрещено или разрешено?
Практика использования препаратов не по назначению давно применяется за рубежом. Чаще всего таким образом используются противосудорожные, сердечнососудистые и противоастматические препараты, и офф-лейбл они могут применяться в более чем 20% случаев.
Лига защиты прав пациентов уже обращалась в Минздравсоцразвития, Росздравнадзор и даже Генпрокуратуру, беспокоясь об участившемся использовании препаратов офф-лейбл. Организация предлагала инициировать проверки. В подобные структуры, занимающиеся защитой прав пациентов, поступают жалобы: пациенты считают, что врачи занимаются самодеятельностью, лечат их по своему усмотрению. Александр Саверский, президент Лиги, требовал прекратить практику применения препаратов офф-лейбл, то есть за пределами показаний, имеющихся в инструкции. Кстати, отмечает эксперт, среди указанных препаратов был и авастин. Но, замечает Саверский, в ответ он получил простой ответ: так живет весь мир.
Сам факт использования НИИ имени Гельмгольца авастина как препарата для лечения глазных заболеваний многие эксперты медицинской сферы считают нарушением. Александр Саверский говорит, что применение авастина запрещено в России. Хотя это нигде и не написано, но есть 238-я статья УК «Нарушение требований безопасности для жизни и здоровья потребителя» и статья 14 Административного кодекса. «Поскольку безопасность и эффективность не установлена по показаниям, по которым его применяют уже вне инструкции, то это и есть нарушение закона. А безопасность препарата устанавливается в ходе клинических испытаний.Инструкция есть документ по безопасности применения препарата», — говорит Александр Саверский.
В то же время директор института имени Гельмгольца Владимир Нероев в разговоре с корреспондентом «Правмира» отметил, что авастин – разрешенный в России препарат с апреля 2013 года. «Применяем мы его по рекомендации ВОЗ. У Минздрава России есть соглашение со Всемирной организацией здравоохранения, поэтому мы имеем полное право использовать авастин».
Врач Ольга Бабенко, которая в свое время участвовала в запуске препарата «Луцентис» (это более дорогой препарат, который и пытаются часто заменить авастином), полагает, что проблема кроется в другом. «Это однозначно не ошибка НИИ имени Гельмгольца, проблема в качестве препарата. Врачи центра помогают пациентам, а проконтролировать качество препарата они не могли. Такая высокопрофессиональная клиника не пойдет на какие-то махинации или выгоды для себя, это очень ответственные специалисты. Уверена, что пациенты были в курсе использования авастина».
Хотя, признает специалист, у авастина в инструкции по применению нет использования в офтальмологии.
Проблема же в том, считает Ольга Бабенко, в том, что авастин очень привлекателен для подделок, потому что по нему фиксируется огромный объем продаж, ведь он используется в онкологии. Поддельные партии этого препарата уже выявлялись несколько месяцев назад в аптеках Москвы. Возможно, случившееся объясняется некачественностью лекарства.
«Дело не в препарате, а в способе его применения. Тот же авестин создан для лечения ректальных форм рака. Это флакон большого объема,не выкинешь же его, — и его используют для многих пациентов. Могла попасть инфекция. Ровно такая же история была 5 лет назад», — замечает Александр Саверский.
Случившееся в НИИ имени Гельмгольца вызвало серьезные споры специалистов. Александр Саверский бьет тревогу. Например, в 2001 году было возбуждено уголовное дело по факту смерти беременной женщины. Она умерла из-за применения офф-лейбл препарата «сайтотек» — с его помощью ей вызвали роды. «Это препарат для лечения гастрита, а используют его в гинекологии. Этот препарат вызывает роды, сокращая гладкую мускулатуру матки. Но это мракобесие! – говорит Саверский. — Сейчас в родах он уже официально запрещен, но теперь с его помощью проводят аборты. Хотя говорят, что негласно акушеры все равно его используют и для рожениц. И не удивительно. Почему в выходные рожают на 40 процентов меньше, чем в будни? Потому что управляемые роды в интересах врачей. В выходные они не хотят работать, поэтому вызывают роды искусственно». И это только один из примеров негативных последствий использования препаратов офф-лейбл.
«Это наше спасение!»
Однако очень часто именно такой способ использования лекарств спасает жизни.
У 11-летнего сына Елены А.– недиагностированное заболевание, предположительно — гистиоцитоз из клеток Лангерганса, мальчик болеет с 8 лет. Спасение пришло именно благодаря использованию препаратов офф-лейбл. «Мы обошли все клиники Москвы, прошли много обследований. Ездили в Германию. Ставились предположительные диагнозы, но подтвердить их было невозможно, из-за того, что очаги располагаются в позвоночнике, и взятие биопсии — большой риск, — рассказала Елена корреспонденту «Правмира». — На сегодняшний момент у ребёнка 5 патологических компрессионных переломов позвоночника. Лишь один врач не стал занимать выжидательную позицию и постарался остановить процесс. Ребёнку был назначен противоопухолевый препарат, который применяется при костных метастазах. И процесс остановился. Мы до сих пор не знаем точного диагноза, но по крайней мере за полтора года после лечения переломов больше не было. И я благодарна врачу, который рискнул. А если врача поставить в жесткие рамки и не дать возможности за них выходить, пострадают прежде всего пациенты».
Директор благотворительного фонда «Хрупкие люди» Елена Мещерякова, в свою очередь, так же рассказывает, что для лечения несовершенного остеогенеза нет лекарств, поэтому и приходится использовать лекарства офф-лейбл. «Есть симптоматическое лечение – и это те самые бифосфонаты, которые во всем мире применяются офф-лейбл. В инструкции к препарату не указан несовершенный остеогенез. Но уже существует большое количество медицинских исследований, и эффективность препарата в этом ключе доказана, тем более нет побочных эффектов».
Елена Мещерякова признает, что в России использовать препараты офф-лейбл сложно: потому что ответственность ложится на врачей, и они не хотят ее на себя взваливать. «Мы столкнулись с проблемой использования бифасфонатов для «хрупких людей», потому что врачи боятся отвечать за последствия», — говорит Елена.
Эксперт отмечает, что при этом в каждой клинике есть комитет по этике, который принимает решение о лечении заболеваний теми или иными препаратами или аппаратами. И решение такого этического комитета обязательно. В НИИ Гельмгольца решение об использовании авастина тоже наверняка проходило через такой комитет. И это правильно. «Процедура должна быть регламентирована, тогда врачи будут ощущать себя защищенными, будут понимать, что они не лично несут ответственность, а вместе с клиникой», — полагает Елена Мещерякова. И такой подход должен быть системным, ведь фактов такого использования препаратов даже не сотни, а тысячи. В то же время это оградит пациентов от недобросовестных врачей, которые часто прописывают препараты по собственному разумению.
Но все сваливать на использование лекарства офф-лейбл неправильно. «Эта ситуация уже ударила по нам, — тревожится Елена Мещерякова. — Я думаю, если я сейчас снова пойду по врачам с ребенком, мне все будут заново отказывать. Придется заново добиваться доверия врачей».
Детский вопрос
Кстати говоря, вне инструкций действительно очень часто лекарства используют именно педиатры, и это вынужденная мера. Поэтому Александр Саверский, например, не считает применение «взрослых» препаратов для детей принципом офф-лейбл. Тут все объясняется подходом фармацевтических компаний, которые не прописывают в инструкциях к лекарству возможность его использования для ребенка, хотя это возможно.
«Все лекарства, зарегистрированные Госреестром, может использоваться и для ребенка. Просто в инструкцию это не заносится. Закон не делит пациентов на группы. Когда компания заносит в инструкцию ограничения для использования лекарства для ребенка – с мыслями «не дай бог, мало ли что», это фактически превращается в нарушение Конвенции о правах ребенка. Поэтому производители этого не пишут. Или же пишут из перестраховки», — говорит Саверский. А по сути – препараты просто не проходят клинические исследования на несовершеннолетних, здесь много юридических проблем, да и такие исследования очень дорогие.
По данным ВОЗ, для 75% детских заболеваний еще нет специальных педиатрических препаратов. Поэтому врачи и оказываются перед выбором: или ты рискуешь и спасаешь ребенка, или не лечишь его – понимая последствия.
Давайте договариваться!
Давид Мелик-Гусейнов соглашается с тем, что лечение и поддержание здоровья хрупких детей – как вообще лечение пациентов с редкими заболеваниями, для которых сложно подобрать препараты — очень важный нюанс. «Если мы накажем врача, то такой ребенок никогда не получит лечения. Поэтому тему офф-лейбл нужно поднимать на очень высоком системном уровне. И она не должна замалчиваться. А эта проблема с каждым годом все актуальнее, потому что у новых препаратов выявляются побочные действия и эффекты, а новых неизвестных форм заболеваний тоже становится много».
Поэтому специалисты убеждены: нужно приходить к какому-то общему решению. Просто «запрещать и не пущать» — не выход из ситуации.
«Конечно, тут всегда присутствует скользкий момент. Обычно целевое, основное лекарство, стоит дороже, и его пытаются заменить более дешевым вариантом – в качестве офф-лейбл. И в таком случае применение офф-лейбл этого другого препарата уже можно считать неправильным. Так делать нельзя, — считает Давид Мелик-Гусейнов. – Но если все запротоколировано и есть согласие пациента лечиться по определенной технологии, и в том числе препаратом офф-лейбл, это легально. Однако ответственность все же лежит на враче. Но кажется, что если пациент подписывает согласие, то врач всю ответственность переносит на пациента. В итоге может случиться трагедия: ведь пациент не знает, как правильно лечить такое заболевание, а врач не отвечает за результат».
Кстати, вообще разговор о дороговизне оригинальных препаратов, имеющих целевое назначение для конкретного заболевания, эксперт считает безосновательным. Возьмем случай использования авестина. Кто-то ссылается на высокую цену луценсиса — поэтому, говорят врачи, его заменяют авестином. Но ведь не пациенты оплачивают лечение. Почему клиники говорят о стоимости препаратов? «Это ургентные состояния, то есть помощь требуется срочная. В этих случаях не пациент платит за лечение, — напоминает Давид Мелик-Гусейнов, считая неправильным использование препаратов офф-лейбл только исходя из стоимости лекарств. – Ведь когда стоит вопрос потерять зрение или нет, то есть решение и лечение нужно срочное, лечение происходит за счет ОМС. Очень странная конструкция, когда используется более дешевый препарат».
Эксперт убежден: возможности использования лекарств офф-лейбл нужно оставить, но их нужно четко прописать. «Для подопечных Елены Мещеряковой действительно нет других препаратов, другими лекарствами их не вылечишь. Нужно какое-то движение от государства или компаний-производителей: или зарегистрировать новые способы применения препаратов, чтобы это было прописано в инструкциях, или разработать новый препарат».
«Нужно где-то прописать четко в законе, разрешен офф-лейбл препарат или запрещен. Не должно быть толкований. И я бы сделал перечень таких препаратов», — предлагает Давид Мелик-Гусейнов.
Александр Саверский полагает, что для того, чтобы легализовать использование препаратов офф-лейбл, нужно, чтобы прошло как минимум три разных исследования, подтверждающих эффективность такого использования. Это не должно проходить за счет государства: можно использовать уже готовые исследования на основании тех практических данных, когда эти препараты используются.
Президент Лиги защиты прав пациентов предлагает следующие принципы использования препаратов офф-лейбл. Если для лечения определенной нозологической формы имеется разрешенный препарат, доказавший свою эффективность и безопасность, то препараты офф-лейбл не применяются. Если дя спасения жизни и здоровья пациента нет иного выхода, чем применение препарата на особых условиях, то препарат офф-лейбл применяется. Цена препаратов не должна быть основанием для применения других препаратов офф-лейбл. Наконец, препарат может быть допущен к применению офф-лейбл, если есть хотя бы три различных исследования (или одно многоцентровое), достаточные по уровню достоверности и масштабу, позволяющие установить, что препарат эффективен и безопасен. Наконец, препарат для применения офф-лейбл должен получить рекомендацию хотя бы двух научных учреждений и профессиональной медицинской ассоциации России, члены которой занимаются той нозологией, для которой должен быть применен препарат офф-лейбл.
«Нам всем нужно достичь какого-то общественного договора, чтобы легализовать такое использование препаратов. Экспертам нужно обсудить ситуацию и принять решение. Кстати, в этом обсуждении стоит принять участие и тем фондам или пациентским организациям, которые знакомы с использованием препаратов офф-лейбл, — тем же мамам хрупких детей, и родителям других детей с редкими заболеваниями», — предлагает Александр Саверский.
Не по инструкции: Как регулируется применение препаратов офф-лейбл
В июне ГосДума планирует рассмотреть законопроект, который позволит врачам назначать детям с онкологическими и гематологическими заболеваниями лекарственные препараты off-label.
Эта тема давно и широко обсуждается. Так, в декабре 2020 г. в Совете Федерации прошло заседание Экспертного совета по здравоохранению на тему применения ЛП «офф-лейбл». Тогда же несколько благотворительных организаций направили Министру здравоохранения открытое письмо о необходимости включения в стандарты медицинской помощи ЛП off-label.
Ответом на поднятую проблему и стал внесенный в ГосДуму законопроект.
Не по инструкции: что такое off-label?
В 1997 г. FDA дала следующее определение off-label — «это применение по показанию, в лекарственной форме, режиме дозирования, для популяции или по иным параметрам применения, не упомянутым в утвержденной инструкции». А в 2016 г. определение появилось и в пространстве Евразийского экономического союза. Правилами надлежащей практики фармаконадзора ЕАЭС, утвержденным Решением Совета ЕЭК от 03.11.2016 № 87, установлено, что «вне инструкции» (off-label) представляет собой намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению».
Дети off-label
Большинство off-label назначений приходится на сферу педиатрии. Причем такая ситуация характерна не только для России, но и для Европейского союза.
В докладе «Исследование применения ЛП off-label в Европейском союзе», отмечается, что в педиатрии в условиях стационара доля назначений off-label находится в диапазоне от 13 до 69%, а в амбулатории — от 2 до 100%. В статьях российских педиатров также встречаются подобные данные [2].
Заместитель министра здравоохранения Глаголев С.В. на заседании экспертного совета назвал такие цифры применения off-label: 20% в общем объеме назначений ЛП и более 70% в педиатрии.
Основная причина отсутствия у многих препаратов показаний к применению у детей – недостаток клинических исследований. Большинство клинических исследований проводится на взрослой популяции и переносить такие результаты на детей фармацевтические компании не могут.
Как сейчас назначается препарат off-label
В настоящее время дети могут получить препарат off-label. Но для этого требуется решение врачебной комиссии.
Согласно ч. 1 ст. 37 Закона «Об основах охраны здоровья в РФ» № 323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается «с учетом стандартов медицинской помощи». Частью 14 ст. 37 № 323-ФЗ предусмотрено, что «стандарт медицинской помощи… включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения … зарегистрированных на территории РФ лекарственных препаратов… в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата».
Клинические же рекомендации могут включать off-label препараты. Так, в Требованиях к структуре КР, утв. приказом Минздрава РФ от 28 февраля 2019 г. № 103н указано, что: «… перед наименованием лекарственного препарата ставится знак «#», а также указываются сведения… с указанием ссылок на клинические исследования… либо ссылок на соответствующие источники литературы в случае, если тезис-рекомендация относится к лекарственному препарату…, используемому не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата».
Однако в настоящее время КР не могут быть основой для назначения ЛП, врач обязан руководствоваться стандартом.
Согласно части 15 ст. 37 № 323-ФЗ «назначение и применение лекарственных препаратов, …, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии». Это подтверждает и Порядок назначения ЛП, утв. Приказом Минздрава РФ от 14 января 2019 г. № 4н.
Таким образом, при назначении препарата off-label врач должен получить решение врачебной комиссии.
Непростые сложности
Неясное регулирование
У профессионального сообщества нет единства по вопросу назначения off-label. Например, высказывается мнение, что даже врачебная комиссия не уполномочена принимать решение о назначении ЛП не в соответствии с инструкцией. Это мнение основывается на том, что процитированные выше нормы прямо не предусматривают возможность назначить ЛП off-label.
При этом суды признают незаконными действия по отказу в предоставлении пациенту препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, или off-label, назначенных врачебной комиссией. Такая практика сложилась и на уровне судов общей юрисдикции [3], и на уровне Верховного суда РФ [4]. Но дискуссии продолжаются.
Проблемы врачебных комиссий
Назначение ЛП через врачебную комиссию – долгое и не всегда эффективное решение для пациента.
В докладе Росздравнадзора за 2020 год отмечается, что по результатам проверок выявлено более 80 случаев нерассмотрения врачебной комиссией вопросов назначения ЛП при наличии медицинских показаний.
Единственный путь доступа к ЛП для маленького пациента – врачебная комиссия – оборачивается потерей драгоценного времени.
Какие проблемы решает законопроект?
Прежде всего безопасность
Достаточно ли проработаны такие предложения? Ведь назначение детям препаратов off-label сопряжено с риском возникновения серьезных нежелательных реакций. Так, в статье «Исследование безопасности применения ЛП у детей» сделан вывод, что более высокому риску развития осложнений лекарственной терапии подвержены именно дети.
Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) сформулирована Надлежащая практика использования лекарств не по прямому назначению (Good Off-Label Use Practices (GOLUP)).
В декларации установлены критерии использования лекарств off-label:
1) наличие медицинской необходимости, основанной на полученных данных при осмотре и обследовании пациента;
2) отсутствие лицензированных альтернатив терапии, приемлемых для пациента;
3) обзор и критическая оценка имеющихся научных данных по определенному ЛП, что необходимо для принятия решения о непрямом использовании препарата в конкретном случае;
4) пациентам (или их законным представителям) должна быть предоставлена полная информация о назначенной терапии;
5) фиксация результатов применения в определенных документах, что важно для прогноза неблагоприятных событий, которые возникают при применении лекарств не по назначению.
Законопроект в целом учитывает эти критерии.
Но законодателю также имело бы смысл не ограничиваться онкологическими и гематологическими заболеваниями и детьми, а действовать более системно – предусмотреть возможность назначения off-label пациентам и с другими жизнеугрожающими и хроническими заболеваниями, тогда, когда есть медицинская необходимость. С таким предложением недавно выступили 32 общественные и пациентские организации, направив президенту и правительству РФ открытое письмо.
[1] Классификация на основе выступления замминистра здравоохранения Глаголева С.В.
[2] Например, в статье «Исследование безопасности применения ЛП у детей», в обзоре «Проблема off label: опыт РДКБ».
[3] Напр., в решениях Свердловского районного суда г. Иркутска (Иркутская область) от 23 января 2020 г. по делу № 2-1/2020, Приокского районного суда г. Нижний Новгород (Нижегородская область) от 18 февраля 2020 г. по делу № 2-2642/2019 прямо говорится о препаратах off-label
[4] Напр., Определение ВС РФ от 2 декабря 2019 г. № 11-КГ19-24, Определение от 29 мая 2018 г. № 11-КГ18-8.