что такое ниша на рубце матки

Несостоятельность рубца после кесарева сечения (истмоцеле)

Доклад «Несостоятельность рубца после кесарева сечения» на конференции «Лапароскопия в гинекологии — практические аспекты», г. Москва

По всему миру растёт частота родоразрешения путём кесарева сечения. Россия — не исключение. На сегодняшний день четверть всех детей в России появляется на свет именно путём кесарева сечения.

При этой операции ребёнок извлекается акушером через разрез на матке. Разрез ушивается, и на этом месте формируется рубец. Однако не всегда процесс заживления проходит должным образом. Иногда формируется несостоятельный рубец. Это значит, что толщина матки в месте рубца сильно уменьшается, и со стороны полости матки и цервикального канала формируется ниша.

На фото — продольно разрезанная матка с несостоятельным рубцом.

Несостоятельный рубец часто не вызывает никаких симптомов. Однако иногда возникает боль, межменструальные кровянистые выделения и даже бесплодие. Бесплодие связано с хроническим воспалением и развитием токсичной для спермы среды.

Несостоятельный рубец опасен тем, что при беременности может произойти разрыв матки, беременность может развиваться в рубце. Это очень опасные жизнеугрожающие состояния, чреватые удалением матки и потерей беременности.

Диагноз ставится на УЗИ или МРТ. Измеряется толщина рубца, это главный критерий оценки его качества. При толщине рубца меньше 3 мм резко повышается риск разрыва матки во время беременности.

Что же делать с несостоятельным рубцом? Если женщина не планирует беременность и у неё есть симптомы, то можно сделать гистероскопию и иссечь края рубца, произвести электрохирургическую аблацию слизистой в зоне рубца. При этом толщина рубца не увеличивается — мы просто убираем симптомы. Гистероскопию нельзя делать при толщине рубца менее 3 мм. При этом слишком высок риск перфорации матки и травмы мочевого пузыря.

Когда женщина планирует беременность, следует иссекать (удалять) всю рубцовую ткань и зашивать матку заново. Это позволяет сформироваться новому рубцу, уже более прочному. Разумеется, лучше всего для этого подходит лапароскопия. Пробовать беременеть можно через полгода после операции.

На видео представлена операция по иссечению несостоятельного рубца (метропластика).

Источник

Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия

По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.

Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.

В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.

Факторы риска

Диагностика

Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.

После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.

Источник

© 2021. Клініка доктора Медведева.

Истмоцеле или ниши после кесарева сечения, что это?

Ниша – это определенный дефект, который образовывается в рубце после кесарева сечения. Он имеет чаще треугольную или мешковидную форму, заполненный жидкостью, различных размеров и глубины, иногда может быть поражена даже вся толща стенки матки.

Почему возникает ниша после кесарева сечения?

Частота образования ниши после кесарева сечения колеблется от 25 до 85%. Первым фактором, влияющим на образование ниши, является расположение разреза. Например, когда он проходит в нижнем сегменте в области его верхней границы. Ткани в этом месте различной толщины, в результате один край раны очень тонкий, а другой намного толще. Вторым фактором можно считать очень сильное, даже чрезмерное затягивания нитей на швах. К примеру, швы, предназначенные для ишемизации тканей, особенно если в процессе наложения захватывается эндометрий. Также причиной может быть неправильно подобранный шовный материал, использование длительно рассасывающегося материала увеличивает риск возникновения

Исторические факты

Впервые ниши после кесарева сечения были описаны Хью Моррисом в 1995 году. Доктор занимался изучением маток после гистерэктомии у женщин с кесаревым сечением в анамнезе. Он обнаружил, что рубцы и ниши способствовали развитию различных патологий и вызывали многие клинические симптомы, не поддающиеся лечению (боль в области малого таза, маточные кровотечения, болезненные месячные).

Эндометрий в нишах плохо отторгается, кровь накапливается и может развиться хронический воспалительный процесс. Кроме этого, в нишах часто формируются микрополипы. С течением времени рубцовая ткань фиброзируется, что оказывает негативное влияние на сократительную активность матки при последующей беременности. Ниши также могут создавать препятствия для перемещения спермы и имплантации

Как проявляются ниши?

Во многих случаях, течение – бессимптомно. Из возможных клинических проявлений это маточные кровотечения, слишком длительные и обильные менструации, кровомазание после менструации, боль и неприятные ощущения в области малого таза.

Какие возможны осложнения?

В рубце может развиться внематочная беременность, которая сопровождается сильным кровотечением. Ниши могут быть причиной вторичного бесплодия. Наиболее опасным осложнением, ведущим даже к потере матки, является врастание плаценты (placenta

Как диагностировать истмоцеле?

Наиболее простой и доступный метод – трансвагинальное УЗИ, для более подробной диагностики применяют соногистерографию – вид УЗИ с введением солевого раствора. В отдельных случаях можно применять МРТ.

На сегодняшний день часто используют гистероскопию. Данная методика дает возможность не только осмотреть полость матки изнутри, но и провести лечебные мероприятия, в ряде случаев решить проблему ниши.

Как лечить истмоцеле?

Как уже было указано, выполняется гистероскопия, она подходит для пациенток с симптомами кровомазаний, кровотечений. В случаях когда необходимо восстановить фертильность и избавиться от болевого синдрома применяется лапароскопическое иссечение дефекта. Также его могут удалять через влагалище. Для пациенток постменопаузального возраста, не желающих больше иметь детей, как вариант, можно рассматривать гистерэктомию – удаление матки. Консервативное лечение также возможно. Для этого применяются комбинированныме оральные контрацептивч (КОКи). Они позволяют избавиться от кровотечений и болевого синдрома, но никак не влияют на бесплодие.

На сегодняшний день такая патология как ниши после кесарева сечения встречается все чаще и чаще. Это во многом связано с тем, что частота родоразрешения путем кесарева сечения непрерывно растет. Согласно многим современным исследованиям, даже если проблема обнаруживается, при помощи гистероскопического и лапароскопического методов можно достичь хорошего результата и предотвратить осложнения, связанные с истмоцеле.

Источник

Ниши после кесарева сечения (истмоцеле)

Содержание:

С увеличением частоты кесаревых сечений, а также с улучшением качества и распространением ультразвуковой диагностики, качество обследования рубца на матке стало неизменно расти от года к году. В последние годы в литературе и на гинекологических конференциях самого высокого уровня все больше и больше стало уделяться внимание такому понятию, как «ниши» в области рубца после кесарева сечения, другое название истмоцеле.

Что же такое «ниша»?

Откуда берется ниша?

Дефект и его последствия были впервые описаны в 1995 году доктором Хью Моррисом, который изучал матки после гистерэктомии у 51 женщины с кесаревым сечением в анамнезе (в большинстве случаев более одного). Доктор Моррис пришел к выводу, что рубцовая ткань у этих пациенток способствовала значительным патологическим изменениям и анатомическим нарушениям, которые, в свою очередь, приводили к появлению множества клинических симптомов, включая меноррагию, дисменорею, диспареунию и тазовую боль, не поддающуюся лечению.

Почему ниша может вызывать симптомы?

Вопрос остается не до конца изученным. Считается, что в нише может задерживаться менструальное содержимое, а также плохо отторгаться функциональный слой эндометрия, что способствует хроническому воспалению, патологической сократительной активности матки. Кроме того, в образовавшейся «складке эндометрия» часто находят микрополипы. Также, определенную роль играет фиброзная рубцовая ткань, которая нарушает перистальтическую волну матки и может быть причиной болевого синдрома. Еще одной причиной болевого синдрома может быть ятрогенный аденомиоз, который является частым спутником симптомных ниш.

Какие проявления ниш (истмоцеле)?

Некоторые исследователи наличие указанных симптомов и ниши называют «синдромом рубца после кесарева сечения».

Диагностика

Кроме того, можно применять МРТ, гистеросальпингографию и гистероскопию. Наиболее качественная визуализация достигается в период ранней пролиферативной фазы (сразу же после окончания менструации).

На УЗИ продемонстрирован выраженный дефект

МРТ пациентки с истмоеле, АМК и бесплодием

МРТ пациентки с истмоцеле и выраженным болевым синдромом

Лечение

Лечение зависит от наличия и выраженности симптомов ниши, репродуктивных планов пациентки и толщины миометрия в области наибольшего углубления истмоцеле.

Существуют следующие основные методы лечения истмоцеле:

Недавний систематический обзор минимально инвазивной терапии симптомов, связанных с истмоцеле, показал хорошие результаты во всех 12 включенных исследованиях, но не дал ответов в пользу того или иного метода лечения. Исследования показывают значительное снижение частоты аномальных маточных кровотечений и боли, а также высокий уровень удовлетворенности у большинства пациенток после гистероскопической или лапароскопической резекции ниши с низкой частотой осложнений (BJOG 2014, 121: 145-6).

1. Снижение частоты кесаревых сечений.

2. Использовать методики ушивания с наименьшим риском формирования ниш.

Источник

«Ниши» рубца на матке после кесарева сечения: диагностика, лечение и исходы

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России, Москва, Россия

В настоящее время частота кесарева сечения (КС) остается на высоком уровне и не имеет тенденции к снижению, а значит, акушер-гинеколог все чаще будет встречать в своей повседневной практике пациенток с несостоятельным рубцом на матке. Согласно последним данным, распространенность «ниш» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС. Объективная оценка состояния рубца на матке после КС представляет значительный интерес еще на этапе прегравидарной подготовки. В случае подтвержденного диагноза несостоятельности рубца на матке планирование беременности возможно только после проведения хирургического лечения – пластики послеоперационного рубца на матке. На сегодняшний день не существует исследований, сравнивающих эффективность хирургических подходов с точки зрения акушерских и гинекологических исходов, как нет и рекомендаций по выбору хирургической тактики для женщин с признаками «ниш» в рубце на матке, планирующих беременность. Для более полного изучения проблемы необходимо проведение дополнительных исследований.

Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения (КС) в последние годы в России и за рубежом достигает 30% и не имеет тенденции к снижению [1–3]. В сложившихся условиях вопросы диагностики и тактики ведения больных с рубцом на матке приобретают особое значение. Обусловлено это, прежде всего, тем, что последующая беременность у указанных пациенток может сопровождаться следующими тяжелыми осложнениями: разрывом матки на любом сроке гестации, врастанием плаценты в рубец, а также ранее крайне редким, но в последнее время чаще встречающимся осложнением – эктопической беременностью в рубце (в зарубежной литературе – сesarean scar pregnancy) [4–7]. Таким образом, для врача акушера-гинеколога одной из первостепенных становится задача диагностики состоятельности рубца на матке и определения тактики ведения пациенток с признаками его несостоятельности.

В зарубежной литературе понятию «несостоятельный рубец на матке» соответствуют «cesarean scar defect» и его синонимы: «утероперитонеальная фистула», «ниша» и «истмоцеле». Morris впервые описал «истмоцеле» в 1995 г., Monteagudo в 2001 г. ввел термин «ниша», а в 2003 г. Camran Nezhat и его группа впервые написали о выполненной ими метропластике по поводу «утероперитонеальной фистулы» лапароскопическим доступом [2, 8–11].

Согласно последним данным, распространенность «истмоцеле» составляет около 60% среди пациенток, перенесших одно КС, и достигает 100% после трех КС [12]. Исследователи определяют «нишу» как анатомический дефект – дивертикул на передней стенке тела матки в области рубца с истончением миометрия хотя бы на 2 мм (рис. 1) [9].

Течение процессов репарации в матке после КС определяет морфофункциональную состоятельность нижнего ее сегмента при последующих беременностях и родах. Известно, что при заживлении матки могут наблюдаться два типа регенерации: субституция, представляющая собой неполноценную регенерацию, и реституция, при которой рубец клинически не выявляется [13]. Исследователи выделяют несколько групп факторов, влияющих на формирование полноценного рубца [9, 13–20]:

Считается, что основными причинами, приводящими к развитию несостоятельного рубца на матке, служат послеоперационные гнойно-септические осложнения в раннем послеоперационном периоде, прерывание беременности или наличие любых внутриматочных вмешательств в течение первого года после КС. Временной интервал после КС имеет определяющее значение для формирования полноценного рубца на матке. В среднем полное морфологическое формирование рубца на матке наблюдается через 8–12 месяцев после операции КС [13].

Предикция

Перед исследователями сегодня встает вопрос предикции несостоятельного рубца на матке. Так, отечественные авторы показали высокую частоту выявления несостоятельного рубца на матке у пациенток с недифференцированной ДСТ, а также значительную степень корреляции между формированием несостоятельного рубца на матке и такими клиническими проявлениями ДСТ, как миопия высокой степени и пролапс митрального клапана [21, 22].

Источник