что такое невропатические боли у взрослых

Что такое невропатия (нейропатия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алексеевича Г. В., невролога со стажем в 14 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:

Симптомы невропатии

Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи [9] [14] [15] [16] [17] :

При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:

Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:

Патогенез невропатии

Классификация и стадии развития невропатии

По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы: [19]

I. Мононевропатии (поражение одного нерва).

II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).

III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).

1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.

2. Приобретённые полиневропатии.

2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).

2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.

2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.

2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:

2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.

IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).

V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).

Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:

Осложнения невропатии

Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.

Диагностика невропатии

Лечение невропатии

Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:

Прогноз. Профилактика

Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.

Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.

Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.

Источник

Нейропатическая боль: стадии развития и диагностика

Нейропатическую боль можно сравнить с расстроенным роялем: клавиши работают, ножки и педали на месте, но по звуку понятно, что инструмент вышел из строя. Внешне нерв может выглядеть нормально, но если применить специальные методы диагностики у человека с нейропатической болью, то выяснится, что нарушена структура нерва, а, соответственно, и его функция. Диагностика нейропатической боли состоит из трех частей: описание боли пациентом, локализация боли и характер боли. Первое, что делает врач при подозрении на нейропатическую боль, – проводит осмотр пациента и собирает анамнез.

Нейропатическая боль характеризуется очень яркими маркерами и вербальными дескрипторами – ощущение прохождения тока, ожога от утюга или пролитого кипятка. Не всегда пациенты называют это именно болью, чаще жалуются на дискомфортные ощущения жжения, онемения, простреливания.

Определяющими при диагностике боли всегда должны быть слова пациента о том, как он чувствует эту боль и переживает ее. Конечно, пациенты могут путаться в определениях и называть болью душевный дискомфорт, чувство тревоги, мучительные переживания. Задача врача – определить, есть ли боль у человека и понять, о какой боли идет речь.

Если обратиться к определению боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли (IASP), то боль – это физическое и эмоциональное страдание, мучительное и неприятное ощущение. Размытое определение боли отражает наши представления о том, как порой сложно диагностировать боль. Ввиду разницы представлений, сложностей в описании своих чувств опираться только на слова пациента об ощущениях боли было бы неправильно, и мы использует еще два критерия.

Принципиально важный для диагностики боли критерий – оценка локализации , места, где боль возникает и распространяется.

Если повреждение, описанное пациентом как мучительное ощущение, совпадает с зоной иннервации конкретного нерва, мы считаем, что эта структура с высокой вероятностью повреждена. Чтобы установить диагноз, очень важно, чтобы эти два блока сошлись как контурные карты.

У пациентов со временем может меняться чувствительность к нейропатической боли, так как процесс ее распространения очень динамичный и охватывает все больше и больше отделов нервной системы. Так, в зоне первичного повреждения у пациента может быть, наоборот, чувство анестезии или онемения. Если человек чувствует боль в правой ноге, а при осмотре врач видит симптоматику в левой, возможно, процесс в правой ноге уже зашел слишком далеко, а в левой только начинается.

МРТ, КТ и УЗИ как методы диагностики

Инструментальные методы диагностики назначаются врачом, если описание боли и зона иннервации нерва не совпадают или боль непостоянна и мигрирует. С помощью компьютерной томографии (КТ) или УЗИ нервной системы можно увидеть нарушение структуры нерва. Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается, если врач предполагает сдавливание сосудистого пучка или деформацию сустава. Также эти методы используются для исключения серьезных патологий: опухолей, аневризм, нейродегенеративных, аутоиммунных заболеваний с поражением нервной системы.

Однако врачи не полагаются полностью на результаты инструментальной диагностики. В случае нейропатической боли они имеют небольшую диагностическую ценность. Дело в том, что при инструментальном обследовании могут быть обнаружены неспецифические изменения, которые могут увести от выявления реальной причины боли. Люди разные и устроены чуть-чуть по-разному. Если такие изменения не приносят человеку дискомфорт, они нормальны, кроме того, с возрастом их обычно становится все больше. Самый яркий пример – выявляемый практически у всех людей по результатам любого лучевого метода исследования остеохондроза. Такие изменения происходят у человека с возрастом, они естественны и не могут быть причиной боли и других симптомов. Так как найти однозначную причину боли с помощью инструментальной диагностики обычно не удается, ценность такого обследования не высока.

Тем более нет никакого смысла высылать врачу снимки с подписями: «Смотрите, у меня где-то здесь болит». На снимке может быть куча разных изменений, которые не болят, а причина остается невидимой. Поэтому МРТ, КТ и УЗИ нужно проводить только по рекомендации врача, если он посчитает это необходимым. И на результаты нужно смотреть только через призму осмотра и беседы с врачом.

Если говорить о периферических нервах, то найти в них повреждение можно с точностью до сантиметра. Но прежде, чем искать, нужно понять причину боли и определиться с локализацией поисков.

Опросники

Опросники необходимы врачу на этапе первой встречи с пациентом. Они учитывают субъективный опыт пациента, его жалобы и ощущения. Опросники помогают специалисту резюмировать полученную информацию и сделать вывод о том, высока ли вероятность нейропатической боли у конкретного пациента.

Наиболее популярный опросник – Pain Detect, который учитывает только чувства пациента. Другие опросники, как правило, предполагают часть, которая заполняется врачом по результатам осмотра. Обычно в клиниках используются простые опросники, в которых не больше десяти вопросов, затрагивающих наиболее часто встречающиеся проблемы. Чем меньше вопросов и тестов, тем проще и быстрее опросник заполнять, тем удобнее и врачу, и пациенту. Разумеется, минимизируя информацию, мы рискуем пропустить что-то важное.

Но есть и другая крайность, когда в опросники включают десятки вопросов по нескольким блокам, охватывая все аспекты жизни пациента, включая социальную и сексуальную активность. К примеру, невероятно сложный к исполнению канадский опросник по нейропатической боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ).

Я, человек с высшим образованием, занимаю щийся боль ю более десяти лет, не смог полностью заполнить этот опросник. А теперь представьте себе 70-летнюю бабушку, которой я выдам эти 20 листов опросника: скорее всего, будет увлекательней, чем кроссворд, но займет не одну неделю.

Как человек пытливый, как ученый, я стараюсь на себе проверять методы диагностики и лечения, прежде чем предлагать это пациентам. Выбирая опросник, нужно находить баланс между простотой, скоростью и рутинным анкетированием со сложными диагностическими системами, а также учитывать когнитивные способности пациента.

Мы стараемся не переоценивать эту возможность и не относиться к опросникам как к серьезному инструменту диагностики. Низкая оценка по шкале в опроснике не означает, что у пациента нет нейропатической боли. И, к сожалению, россыпь комментариев пациента и мозаичные данные осмотра не всегда можно резюмировать одной цифрой в опроснике.

Справочная информация из опросников может быть поводом для дополнительной или более пристальной диагностики. Допустим, пациент пришел с типичной клиникой ноцицептивной боли, но в анкете вдруг выявляется высокая вероятность нейропатической. Как врач, я понимаю, какую нужно выбрать тактику разговора, задаю больше вопросов, модифицирую осмотр и смотрю на его жалобы именно через эту призму. Иногда данные в анкете могут стать причиной для нейрофизиологического обследования.

Редко, но тем не менее, данные в опроснике могут стать основанием для выбора метода лечения. Допустим, человек испытывает смешанную боль, но жалуется именно на нейропатический компонент, а значит он доставляет ему больше страданий и переживаний. Тогда в лечении мы делаем акцент именно на нейропатическом компоненте.

Опросники важны как вспомогательное средство для врача, так и как методы инструментальной диагностики. Но только осмотр пациента и кли ническая картина позволяют определить, есть ли у человека боль и какова причина ее появления.

Источник

Полинейропатия

Периферическая нервная система передает информацию от головного и спинного мозга (центральной нервной системы) к остальным частям тела. Периферическая нейропатия может быть результатом травматических повреждений, инфекций, нарушения обмена веществ, наследственных причин и воздействия токсинов. Одной из наиболее распространенных причин полинейропатии является сахарный диабет.

Пациенты с периферической нейропатией обычно описывают боли, как ощущения покалывания или жжения. Во многих случаях, симптомы снижаются, если возникает компенсация основного заболевания.

Каждый нерв в периферической нервной системе имеет определенную функцию, так что симптомы зависят от типа нервов, которые оказались повреждены. Нервы подразделяются на:

Симптомы

Симптомы полинейропатии, могут включать:

Если задействованы вегетативные нервы, симптомы могут включать:

Причины

Ряд факторов может привести к развитию невропатии, в том числе:

Осложнения полинейропатии могут включать

Диагностика

Врача при диагностике полинейропатии, в первую очередь, могут интересовать ответы на следующие вопросы

Врач может назначить обследование

Лечение

Целью лечения полинейропатии является лечение основного заболевания и минимизация симптомов. Если лабораторные тесты и другие методы обследования указывают на отсутствие основного заболевания, врач может рекомендовать выжидательную тактику, для того чтобы увидеть, есть самостоятельное уменьшение симптомов нейропатии. Если есть воздействие токсинов или алкоголя, врач будет рекомендовать избегать этих веществ.

Медикаментозное лечение

Лекарства, используемые для облегчения болей при полинейропатии включают в себя:

Кроме медикаментозного лечения могут применяться и другие методы лечения.

Источник

Нейропатическая боль: лечение

Нейропатическая боль проявляется крайне неприятными ощущениями. Если она переходит в хроническую стадию, человек постоянно испытывает ощущение пролитого на себя кипятка.

Однажды пациент с комплексным регионарным болевым синдромом признался мне, что завидует онкологическим инкурабельным пациентам, особенно с раком поджелудочной железы или легких, потому что их болевые страдания обычно длятся полгода-год. А вот для некоторых паллиативных неонкологических пациентов жизнь с болью – это дорога без конца, ведь с нейропатической болью можно жить десятки лет.

Фармакотерапия

Для лечения нейропатической боли применяют четыре основных способа.

Первый из методов – фармакотерапия, однако препараты используются абсолютно иные, нежели при ноцицептивной боли. В частности, классические нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) практически бесполезны, поскольку механизм их действия основан на ингибировании фермента циклооксигеназы и торможении процессов воспаления. Диклофенак, кетонал, ибупрофен и другие подобные лекарства неэффективны: выражаясь стрелковыми терминами, попадают в единичку, или вовсе мимо. Ведь механизмы развития нейропатической боли связаны в большей степени со сдвигом сенсорных путей в состояние гипервозбудимости, при котором мозг воспринимает аномальные сенсорные сигналы.

Для лечения нейропатической боли применяются те группы препаратов, которые могут воздействовать на эту гипервозбудимость. В первую очередь, назначают антиконвульсанты (противосудорожные препараты), которые угнетают, «приглушают» ее.

Также в лечении могут быть использованы антидепрессанты, снижающие восприимчивость к боли, и местные анестетики, такие как новокаин или лидокаин.

Кроме того, у некоторых пациентов может возникнуть опиоид-индуцированная гипералгезия, когда опиоиды усиливают нейропатическую боль. Опиоиды связываются с рецепторами в спинном мозге и «забивают» их, и зона боли, соответственно, расширяется. Это ни в коем случае не означает полной несостоятельности опиоидов при нейропатической боли, просто в данном случае этот инструмент менее эффективен, чем при других видах боли.

Таргетная терапия

Второй способ лечения нейропатической боли – блокады, когда фармакологический агент вводится прямо в зону поражения. В том случае, если системная фармакотерапия не работает, в организм попадают препараты в больших дозах и только 5% доходит до очага повреждения, мы доставляем лекарство в очаг напрямую. Это называется таргетная терапия, поскольку она направлена на конкретную цель.

Результаты таргетной терапии, конечно, бывают разные, как и в случае фармакотерапии: кому-то прекрасно помогает, кому-то не помогает совсем, и спрогнозировать это заранее вряд ли удастся.

Хирургия

Этот способ применяют только в случае нейропатической боли, вызванной компрессией (сдавлением) или травмой нервного волокн а. Например, 85-летнюю пациентку беспокоит боль, вызванная сдавлением нервного корешка, отходящего от спинного мозга из-за смещенного позвонка. Кроме гипертонии, это единственная причина для ее беспокойства, поэтому мы рекомендуем ей операцию для высвобождения корешка. Кто знает, может быть эта пациентка отметит столетний юбилей без боли.

Одно из заблуждений, что пациенту с паллиативным статусом при лечении нейропатической боли противопоказано хирургическое вмешательство. Все зависит от состояния пациента, от ожидаемой продолжительности жизни, от его представления о качестве жизни, финансовых и технических возможностей сделать это.

Разумеется, если у пациента опухоль шеи, произошло прорастание опухоли в нервное сплетение, то там технически невозможно выделить нервные стволы. Человек испытывает нейропатическую боль, и любой нейрохирург бессилен, поскольку опухоль вросла в нервы и разделить их не представляется возможным.

Другая ситуация, когда у инкурабельного пациента с ожидаемым периодом жизни около года, диагностирован туннельный синдром голени. Синдром мог возникнуть из-за неправильного ношения тугого компрессионного трикотажа для профилактики тромбоэмболии. Человек с таким синдромом испытывает нестерпимую боль из-за нейропатии малоберцового нерва. Если пациент в сознании и относительно неплохом состоянии, хирургическое вмешательство при его желании состоится. Если же у пациента множество других проблем со здоровьем и состояние его нестабильно, операция ставит его жизнь под угрозу или может повлечь за собой ухудшение качества жизни, то для лечения боли будут использованы неоперативные варианты.

Ситуация, при которой часто рекомендуют хирургическое вмешательство – метастазы в тела позвонков, в том числе, у инкурабельных пациентов. Это очень мучительное состояние, но успешно купируемое оперативно: в тела позвонков вводятся иглы, и через проколы добавляется специальный медицинский цемент, который замещает поврежденные ткани. Для такой операции потребуется полдня, но в результате человек будет избавлен от риска переломов позвонков и от мучительной боли.

Источник

Что такое невропатические боли у взрослых

От нейропатической боли страдает 7–8 % общей популяции. В структуре онкологической боли она занимает 30 %, при сахарном диабете — 26 %, опоясывающем герпесе — 19 %, послеоперационной боли — 10 % (по данным 2019 года).

Сергей Гапанович, заведующий кабинетом лечения боли, врач-анестезиолог-реаниматолог отделения анестезиологии и реанимации Могилевской больницы № 1, председатель Белорусского общества изучения боли. Клинический случай: описание

73-летняя женщина обратилась с жалобами на постоянную боль и зуд в области грудной клетки справа, чуть выше грудопоясничного перехода, с распространением к пупку (после документированного эпизода опоясывающего герпеса в той же области годом ранее). Пациентка сообщила о сильной, непрерывной, жгучей боли, непредсказуемых пароксизмах пронзающей боли, длящихся несколько секунд, высокой гиперчувствительности к легкой тактильной стимуляции, такой как прикосновение одежды к коже.

При физикальном осмотре обнаружены признаки кожного рубцевания по всему правому дерматому Т10 с участками экскориации, вызванными постоянными расчесами. Имеются частичная потеря тактильного восприятия в этом распределении, а также области боли, вызванной легким прикосновением. Парацетамол и стандартные НПВП не помогают.

Как бы вы справились с состоянием пациентки?

Патофизиология

Нейропатическая боль (НБ) вызвана, как правило, поражением или заболеванием соматосенсорной нервной системы — периферической (83–94 % случаев) или центральной (6–17 %).

Повреждение нервов приводит к нарушению механизмов генерации и проведения ноцицептивного сигнала в нервных волокнах и процессов контроля возбудимости ноцицептивных нейронов в структурах спинного и головного мозга. Развиваются патологические механизмы периферической и центральной сенситизации. Все это в совокупности лежит в основе феномена НБ.

По данным российских исследователей, 50 % обратившихся с болью к неврологу — люди с НБ. НБ страдают 39 % онкологических пациентов, 37–45 % перенесших спинальную травму, 20–25 % больных сахарным диабетом, до 85 % — после ампутации, 10–66 % — после хирургических вмешательств, 10–40 % пациентов с ревматоидным артритом, спондилоартритом.

Наиболее распространенные причины периферической нейропатии

Наиболее распространенные причины центральной нейропатии

Сочетанные болевые синдромы (ноцицептивный, нейропатический, психогенный компоненты)

Проблеме НБ часто сопутствуют коморбидные состояния: сахарный диабет — 21 % случаев, сердечно-сосудистые заболевания — 32,4 %, депрессия — 28,2 %, онкопатология — 5,6 %, артриты — 31,8 %, фибромиалгия — 9,8 %, анкилозирующий спондилоартрит — 2 %.

Диагностика

Для постановки диагноза НБ в первую очередь необходимо клиническое обследование, инструментальные методы чаще имеют вспомогательное значение. Применение специальных опросников и шкал для верификации и количественной оценки НБ не должно подменять клиническую диагностику. Вспомогательные методы позволяют определить характер, локализацию и выраженность поражения нервной системы, но не подтвердить или опровергнуть наличие НБ. Это такие методы, как электронейромиография, исследование соматосенсорных вызванных потенциалов, количественное сенсорное тестирование, РКТ, МРТ.

Клиническая диагностика НБ включает:

К международным критериям диагностики НБ относятся:

1. Локализация боли в нейроанатомической зоне.

2. История поражения или заболевания периферической или центральной соматосенсорной нервной системы.

3. Выявление в нейроанатомической зоне позитивных и негативных сенсорных симптомов.

4. Объективное подтверждение поражения соматосенсорной нервной системы.

Важным инструментом в диагностике НБ являются оценочные шкалы, имеющие высокую чувствительность и специфичность. Наиболее распространены PainDetect (чувствительность 85 %, специфичность 80 %), DN4 (83 %, 90 %), LANSS (82–91 %, 80–94 %), NRS/VAS.

Опросник DN4 состоит из двух блоков: первый заполняется на основании опроса пациента, второй — на основании клинического осмотра. Первый блок позволяет оценить позитивные сенсорные симптомы. Второй — выявить аллодинию и негативные сенсорные симптомы. Если число ответов «да» составляет >4, это означает высокую вероятность наличия НБ.

Диагностический опросник нейропатической боли DN4

Отметьте галочкой один ответ для каждого пункта в приведенных ниже вопросах.

Продолжение материала читайте здесь.

Источник