что такое некроз челюсти некроз

Некроз челюсти: причины, симптомы, особенности лечения и профилактики

Некроз челюсти является одним из наиболее опасных состояний в стоматологии, которое проявляется гнойными процессами и разрушением твердых тканей лица.

Почему развивается некроз челюсти?

Костная ткань может разрушаться под действием различных неблагоприятных внутренних и внешних факторов. Остеонекроз челюсти диагностируется чаще всего в молодом возрасте, преимущественно у мужчин.

Болезнь приводит к разрушению остеоцитов — клеток кости челюстно-лицевой области. Некроз челюсти так или иначе связан с распространенными стоматологическими заболеваниями: кариесом, гранулемой зуба, пульпитом, периодонтитом. Инфекция проникает в кость преимущественно через инфицированные ткани пораженной пульпы.

Основные провоцирующие факторы при некрозе челюсти:

Классификация заболевания

В зависимости от происхождения некроз челюсти может быть следующих видов:

По характеру течения остеонекроз может быть острым, подострым или хроническим. В большинстве случаев ему предшествуют стоматологические нарушения, включая образование свищей и флюса на десне.

В зависимости от интенсивности клинических проявлений некроз челюсти может иметь несколько степеней развития:

Обращаться за медицинской помощью рекомендуется на начальной стадии развития болезни, когда можно обойтись без травмоопасных операций и полностью восстановить нарушенные функции.

Симптомы некроза челюсти

Выраженность клинических проявлений некроза челюсти зависит от состояния иммунитета и степени тяжести заболевания. Если болезни предшествует острый остеомиелит, то резко повышается температура тела, появляются озноб, сильная слабость и разбитость, нарушение сна.

Дополнительные признаки остеонекроза челюсти:

Основной признак заболевания — боль в области пораженного зуба, который является главным источником инфекции. Болевой синдром склонен усиливаться, отдавать в область глаз, уха и головы.

Со временем больной зуб становится подвижным, из десны начинает выделяться гной. Эти тревожные признаки должны заставить обратиться к стоматологу как можно скорее и пройти соответствующее обследование.

Некроз может иметь подострое течение, когда отсутствуют явные признаки острого инфекционного воспалительного процесса. При этом общее состояние больного может улучшаться, исчезает гноетечение, но усиливается подвижность пораженных зубов.

При деструктивной форме болезни преобладают признаки интоксикации, происходит значительное увеличение лимфатических узлов, расположенных в поднижнечелюстной зоне. Могут формироваться свищи с гнойным экссудатом. Хроническое течение остеонекроза нередко является причиной патологического перелома челюсти, образования мелких секвестров и инфильтратов.

Обнаружить некроз челюсти может врач по характерным симптомам заболевания и изменению показателей лабораторной диагностики. Подтверждает наличие инфекции увеличение количества лейкоцитов и повышение СОЭ в общем анализе крови. Для оценки степени повреждения костной ткани и обнаружения точного места расположения инфекции обязательно назначают рентгенологические методы исследования.

Обследование

У некоторых людей некроз челюсти долгое время протекает без выраженных симптомов. Заболевание нередко обнаруживают случайно, при проведении профилактического осмотра или обследования.

Основные способы диагностики:

На гемограмме при некрозе челюсти специалисты обнаруживают нейтрофильный лейкоцитоз, эозинопению, увеличение СОЭ. По результатам биохимического анализа крови можно заподозрить развитие заболевания по большому количеству С-реактивного белка, гиперглобулинемии. В моче обнаруживают эритроциты, белковые вещества и цилиндры.

По результатам рентгенографии или томографии челюсти можно выявить очаги секвестрации, области с грубоволокнистой костной тканью, участки остеосклероза и неровные контуры.

Некроз требует дифференциальной диагностики с остеомиелитом, периодонтитом, периоститом, гнойными кистами и опухолями челюсти. От точности постановки диагноза зависит эффективность выбранного лечения.

Особенности лечения

При своевременном обращении за стоматологической помощью прогноз при остеонекрозе челюсти благоприятный. Важно определить первопричину заболевания, чтобы прекратить действие инфекционных возбудителей.

Стоматолог-хирург должен ликвидировать первичный гнойный очаг. При одонтогенной форме заболевания необходимо удалить зуб, при гематогенный — провести санацию инфекции, при травматической — осуществить первичную хирургическую обработку раны.

Основные мероприятия при некрозе челюсти:

Лечение некроза длительное и достаточно сложное. Оно требует применения специфических медикаментов. Поэтому в домашних условиях лечебные мероприятия проводить не рекомендуется. Из народных методов можно использовать лишь отвары и настои противовоспалительных трав в качестве дополнения к основной лекарственной терапии.

Нередко некроз челюсти развивается на фоне онкологического поражения челюстно-лицевой области. Это требует дополнительной консультации и совместной работы стоматолога с онкологом. В таком случае хирургических вмешательств не избежать. Но нельзя терять время на раздумья и самолечение.

Прогноз и профилактика

Острые инфекционные поражения костных тканей всегда опасны. Но при своевременно начатом лечении тяжелых осложнений можно избежать. При неблагоприятном течении заболевание осложняется менингитом, абсцессом мозга, легкого, сепсисом и медиастинитом. Хронический остеонекроз нередко заканчивается анкилозом ВНЧС, контрактурами, патологическими переломами челюсти.

Важно уделять повышенное внимание качеству ухода за полостью рта, регулярно посещать стоматолога и при появлении первых признаков заболевания — проходить комплексное лечение. Только врач может контролировать состояние десен и зубов, обнаруживать первые признаки нарушений и предпринимать всё необходимое для профилактики вторичного инфицирования.

Источник

Некроз челюсти: причины и методы лечения

Некроз челюсти – это тяжелое воспалительное заболевание, при котором обнажаются и отмирают кости лицевого скелета.

Отмирание клеток провоцирует:

Причины разрушения костей челюсти

Болезнь развивается при сочетании нескольких факторов. При прочих одинаковых условиях, в группу риска попадают пациенты:

Симптомы и течение

К сожалению, долгое время болезнь может протекать вообще без симптомов. Пациент не испытывает боли, поэтому к врачу обращается, уже когда инфекция проникла глубоко в кость.

Признаки некроза челюсти:

Основной признак остеонекроза челюсти – обнажение кости.

Классификация

Течение заболевание, спровоцированного инфекцией может иметь острый, хронический и подострый характер.

По месту расположения выделяют:

По типу инфицирования:

Американская ассоциация стоматологов определяет следующие стадии развития заболевания:

0 стадия – зубная боль, которая отдается в височно-нижнечелюстной сустав или пазуху носа. Подвижность зубов, при сохранном пародонте. Появление свищей,кист, флюсов.

1 стадия – обнажение участка кости без сильных болей

2 стадия – обнажение участка кости, сопровождающееся болью и воспалением

3 стадия – обнажение участка кости, которое выходит за пределы альвеолярной (той, в которой находится зуб) кости. При некрозе нижней челюсти поражается челюсть вплоть до нижнего края. Происходит атрофия костной ткани. Это стадия патологических переломов. При некрозе верхней челюсти затрагивается скуловая дуга и верхнечелюстная пазуха. Образуются многочисленные свищи.

Диагностика

Симптомы остеонекроза челюсти сходны с другими заболеваниями: опухолями, туберкулезом костей, актиномикозом. Поэтому обследование проводят комплексно:

Если пациент перенес остеомиелит, принимает большие дозы бисфосфонатов, проходил лучевую терапию или у него была травма челюсти, то врач проведет дополнительное обследование. Оно подтвердит или опровергнет наличие некроза.

Если кость обнажилась, то диагноз поставить легче, но, если болезнь находится на нулевой стадии, нужны дополнительные данные.

Положительные пробы на с-реактивный белок, лейкоцитоз, высокий СОЭ – причины заподозрить некротический процесс. Также проверяют мочу на наличие белка, клеток крови. В некоторых случаях, делают анализ гнойных выделений, чтобы определить патоген перед назначением бактериальной терапии.

Рентген, а лучше КТ (компьютерная томография) помогает определить площадь патологического процесса, степень поражения, наличие переломов, секвестров (отмерших фрагментов кости, свободно лежащих между здоровых тканей).

Лечение

Задача стоматолога – остановить разрушение костной ткани, предотвратить сепсис, облегчить симптоматику.

Для этого применяют терапевтические и хирургические методы, такие, как:

Назначают антибиотики широкого спектра действия, антигистаминные препараты, асептические растворы для полоскания рта. При болях выписывают анальгетики.

Врач проводит кюретаж карманов или лунок удаленных зубов. Убирает секвестры, вскрывает и обеспечивает дренаж гнойных очагов, шинирует подвижные зубы.

В зависимости от стадии заболевания, показана операция, при которой пораженная кость удаляется полностью, остается только ее здоровая часть.

Во многих случаях, приходится прибегать к восстановительной хирургии, чтобы восполнить дефект или исправить деформацию. Это может быть пересадка костной ткани или восстановление челюсти.

Профилактика

Своевременная стоматологическая помощь способна предотвратить развитие гнойных процессов, распространение инфекции на костные ткани. Важно проводить санацию полости рта не откладывая, чтобы вовремя уничтожать все очаги инфекции.

Врачи рекомендуют устранить все стоматологические проблемы до начала лечения бисфосфонатами. Если лечение проводится во время БФ терапии – обязательно предупредите врача. Он примет дополнительные меры по антисептической обработке, ушьет лунки, назначит антибактериальную терапию.

Здоровый образ жизни, сбалансированное питание укрепляют иммунитет, не дают инфекциям распространятся. Это предупреждает развитие воспалительных процессов и их осложнений в виде некроза челюсти.

Источник

Что такое некроз челюсти некроз

Опубликованы в Journal of Clinical Oncology 37, no. 25 (September 2019).

Лекарственный остеонекроз челюсти (ЛОНЧ) – это состояние, продолжающееся не менее 8 недель, при котором кость челюсти обнажается либо ее можно прощупать сквозь внутриротовой(-ые) или внеротовой(-ые) свищ(и) челюстно-лицевой области. Оно возникает у пациентов, получающих препараты, модифицирующие костную ткань (ПМКТ, остеомодифицирующие агенты), или у пациентов, получающих ингибиторы ангиогенеза, у которых в анамнезе отсутствует облучение области головы и шеи [1, 2]. Данное явление может затрагивать как верхнюю, так и нижнюю челюсть. ПМКТ, которые ассоциируются с развитием ЛОНЧ, – это, главным образом, бисфосфонаты и деносумаб. ПМКТ являются ключевым компонентом терапии онкологических пациентов с метастазами в кости. Эти препараты обладают рядом клинических преимуществ, в частности, они снижают риск возникновения нежелательных явлений со стороны скелета (например, патологических переломов или компрессии спинного мозга) и снижают потребность в лучевой терапии и хирургическом вмешательстве на костях. Применение ПМКТ ассоциируется с развитием ЛОНЧ, частота которого у пациентов с распространенным раком составляет примерно от 1% до 9% (таблица 1). Зачастую ЛОНЧ плохо поддается терапии и может быть причиной выраженной боли и снижения качества жизни. В многочисленных исследованиях было установлено, что методы профилактической санации полости рта в сочетании с правильным уходом за полостью рта ассоциируются с более низкой частотой возникновения ЛОНЧ 20.

Таблица 1. Препараты, модифицирующие костную ткань, и риск развития ЛОНЧ.

Сокращения: в/в – внутривенно; ЛОНЧ – лекарственный остеонекроз челюсти; п/к – подкожно.
* Риск ЛОНЧ различается в зависимости от длительности лечения.
** Показатель 6,9% взят из двух исследований III фазы [10]. Этот показатель приведен без поправки на длительность лечения в пациенто-годах и без учета периода последующего наблюдения. Данный показатель не включает случаи, когда явление возникало во время слепой фазы лечения. После поправки на пациенто-годы частота подтвержденного ОНЧ составила 1,1% в период первого года лечения деносумабом, 37% во время второго года лечения и 4,6% в каждый последующий год [14].

Настоящие рекомендации фокусируются на профилактике и лечении ЛОНЧ у онкологических пациентов, получающих ПМКТ в связи с онкологическим заболеванием. В рекомендациях не рассматриваются ситуации, когда пациенты получают ПМКТ для лечения остеопороза. В последнем случае эти препараты назначаются в более низких дозах, при которых риск возникновения ЛОНЧ снижается [29]. Также в рекомендациях не разбираются методы профилактики и лечения ЛОНЧ, возникающего при применении препаратов, не относящихся к ПМКТ. Были сообщения о возникновении ЛОНЧ у пациентов, получавших другие препараты [30, 31], в том числе в широко понимаемом смысле ЛОНЧ может возникать на фоне применения факторов, ингибирующих ангиогенез [2], однако информация о профилактике и лечении ЛОНЧ при применении иных препаратов, нежели ПМКТ, является недостаточной. В настоящем руководстве подчеркивается важность сотрудничества команды специалистов по лечению рака, врачей-стоматологов и узких специалистов в области стоматологии.

Клинический вопрос 1. Каково определение остеонекроза челюсти (верхней и нижней), возникающего на фоне применения лекарственных препаратов у пациентов с онкологическими заболеваниями, и какой термин предпочтительнее использовать для данного состояния?

Клинический вопрос 2. Какие шаги следует предпринять для снижения риска развития ЛОНЧ?

Клинический вопрос 3. Каковы стадии развития ЛОНЧ?

Клинический вопрос 4. Какова тактика лечения ЛОНЧ?

Клинический вопрос 5. Следует ли на время прекратить терапию ПМКТ после того, как был установлен диагноз ЛОНЧ?

Клинический вопрос 6. Какие критерии оценки исхода заболевания следует использовать в клинической практике для определения ответа на лечение при ЛОНЧ?

По мнению организаций MASCC/ISOO и ASCO, онкологические клинические исследования необходимы для принятия ответственных медицинских решений и для улучшения качества онкологического лечения. Все пациенты должны иметь возможность принять участие в клинических исследованиях.

Источник

Некроз челюсти

Одним из наиболее опасных и сложных процессов, способных развиться в полости рта, считается некротическое поражение челюстной структуры – остеонекроз. Патология приводит к возникновению гнойного процесса, который становится причиной разрушения костных тканей и выпадения элементов зубного ряда. Болезнь сложно выявить на ранних этапах развития, и еще сложнее лечить, тогда как число потенциальных факторов развития достаточно велико.

Общее представление

Некроз представляет собой стоматологическое заболевание, образующееся в результате механического повреждения или инфицирования. Нагноение, происходящее в лицевых твердых тканях, постепенно разрушает клеточную структуру, что в конечном счете может привести к инвалидности, а в особо запущенных случаях – к смертельному исходу.

К числу факторов риска, способных спровоцировать развитие некроза, относятся и методы лечения онкологии, что также обуславливает необходимость посещения стоматолога после очередного сеанса химиотерапии.

Причины развития

Некроз в любом случае связан с распространением инфекции внутри полости рта – и, как правило, становится следствием невылеченных патологий стоматологического профиля, таких как периодонтит, пульпит, кариес и т.п. Чаще всего инфекция попадает в челюстную ткань через поврежденную пульпу, однако есть и иные факторы, обуславливающие развитие некроза:

Симптоматика

Сложность диагностики некроза на ранних этапах развития обуславливается его схожестью с другими видами заболеваний. Кроме того, в начальной фазе патология может протекать бессимптомно, обостряясь только после ослабления общего состояния иммунитета, либо с началом процесса разрушения костной структуры.

К числу характерных признаков некроза относятся:

При систематической боли в зубе, иррадиирущей в область глазного дна, затылка или уха, выявлении гнойных выделений, а также ощущении чрезмерной подвижности элемента, рекомендуется незамедлительно записаться на диагностику в стоматологическую клинику.

Методы постановки диагноза

В перечень используемых методик входят стандартные процедуры, такие как рентгенографическое обследование, анализ состава крови и бактериологический посев, определяющий структуру содержимого области нагноения. Согласно принятой классификации, некроз подразделяется на травматическую, гематогенную и одонтогенную формы. Кроме того, в рамках диагностики определяется степень поражения – выделяют четыре степени, от 10% до более чем 70%.

Способы терапии

Сложность патологии обуславливает продолжительность лечения. Однако в тех случаях, когда обращение к врачу было своевременным, прогноз исхода терапевтического курса обычно рассматривается как положительный.

В первую очередь стоматолог, основываясь на показаниях клинической картины, удаляет первоисточник нагноения. Экстракция зуба открывает доступ к патогенным образованиям, которые обрабатываются антисептиком и средствами, стимулирующими регенерацию тканей. Для укрепления ослабленных смежных единиц допускается установка шины, фиксирующей зубы до полного восстановления.

Источник

Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов: c позиции эндодонтии

Автор: Michael Solomonov, Alex Lvovsky, Vered Katzenell, Joe Ben Itzhak, Elena Lipatova, Yehuda Zadik

Остеонекроз челюсти, вызванный приемом медикаментов (MRONJ), – это развивающееся направление в эндодонтической практике. Статья кратко рассматривает доступную на текущий момент литературу по данной теме, собирает текущий список средств лечения, которые приводят к MRONJ, и предлагает практикующим стоматологам-эндодонтистам принцип выявления факторов предрасположенности пациентов к MRONJ.

Вступление

Со времени первого описанного случая Marx в 2003 г, остеонекроз челюсти является причиной больших беспокойств среди практикующих стоматологов и их пациентов. За последние десять лет угроза MRONJ изменила курс привычного стоматологического лечения, включая эндодонтию, восстановительную стоматологию и протезирование, пародонтологию, ортодонтию и оральную и челюстно-лицевую хирургию. Вопреки важности данного феномена в эндодонтической практике, в эндодонтической литературе этой теме уделяется очень мало внимания. Sarathy и соавт. описывают два случая, когда пациенты были направлены на эндодонтическое лечение в связи с симптомами, сходными с остеонекрозом челюсти. Авторы рекомендуют проводить своевременную консультацию с челюстно-лицевым хирургом и с онкологом пациента. Кац описал три случая, в которых пациенты страдали от MRONJ после удаления зубов; в этих случаях не было никаких последствий с точки зрения эндодонтии. Kyrgidis и соавт. сделали обзор соответствующей литературы и отметил, что эндодонтическое вмешательство может отсрочить или даже исключить необходимость удаления безнадежных зубов у пациентов на бифосфонатах. Moinzadeh и соавт. рассмотрели клинические последствия остеонекроза челюсти в эндодонтии и предложили несколько стратегий предотвращения развития MRONJ во время эндодонтического (нехирургического) вмешательства. Wigler и соавт. описали случай MRONJ у 75-летней женщины, проходящей внутривенную терапию pamidronate и zoledronic от метастазирующего рака груди после удаления нижнего моляра с вертикальным переломом корня; остеонекроз челюсти в данном случае начал развиваться после удаления зуба, но не был спровоцирован эндодонтической процедурой или самой патологией (хотя решение об удалении было принято врачом стоматологом-эндодонтистом из-за вертикальной трещины корня). Авторы пришли к заключению, что правильно поставленный диагноз может предотвратить ненужную и неэффективную терапию антибиотиками и хирургическое вмешательство для пациентов, проходящих терапию бифосфонатами внутривенно. Alsalleeh и соавт. описал случай остеонекроза челюсти после удаления зуба у пациента, подверженного лечению alendronate и methotrexate от остеопороза и ревматоидного артрита. Авторы заключили, что все пациенты должны проходить тщательный осмотр ротовой полости перед началом терапии бифосфонатами. Следовательно, целью данной статьи является краткий обзор существующих на данный момент знаний относительно MRONJ, связанного с медикацией пациента, и представить клинические эндодонтические размышления, отражающие собранный опыт.

Остеонекроз челюсти

MRONJ определен Американской ассоциацией оральной и члюстно-лицевой хирургии (the American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons – AAOMFS) и Американским обществом костных и минеральных исследований (the American Society for Bone and Mineral Research) как зона оголенной кости (или оголенная кость, или кость, которая может быть зондирована через внутриротовой или внеротовой свищ в челюстно-лицевой области, который не заживает в течение 8 недель после обнаружения медицинским работником, у пациента, который получал или был подвержен антирезорбтивной (или анти-ангиогенной) медикации и который не получил радиационную терапию в черепно-лицевой зоне (или при очевидном поражении челюсти метастазами). Эти организации разработали поэтапные системы для MRONJ с предложенными методами лечения на каждом этапе:

– Стадия 0: нет оголенной кости и на рентгене не обнаружено омертвевших участков. Назначить лечение в зависимости от симптомов и контроля локальных факторов;

– Стадия 1: оголенная кость или свищ, ведущий к кости, но без признаков инфекции. Должны лечиться полосканием полости рта антисептическими растворами (например хлоргексидина биглюконатом), хирургическое вмешательство не показано;

– Стадия 2: оголенная кость или свищ, ведущий к кости, с признаками инфекции (обычно с симптомами). Необходима терапия антимикробными полосканиями полости рта и системным приемом антибиотиков (например пеницилина);

– Стадия 3: оголенная кость с осложнениями, такими как патологические переломы, ороантральная коммуникация или дополнительные ротовые свищи. Могут быть пролечены хирургическим вмешательством, в том числе резекцией в комбинациис приемом антибиотиков.

Список медикаментов, способных вызвать остеонекроз челюсти

Список лекарств, способных вызывать MRONJ, был сформирован, собраны доказательства и отчеты, и теперь известно, что все больше небисфосфонатных препаратов связано с ним либо сами по себе, либо путем повышения риска, связанного с бисфосфонатом MRONJ; таким образом, некоторые медикаменты не вызывают MRONJ, если они не назначаются вместе с бифосфонатами, и тогда пациент подвергается более высокому риску развития остеонекроза челюсти в сравнении с пациентами, которые принимают только бифосфонат. Помимо бифосфонатов, в список подобных медикаментов включены denosumab, bevacizumab, sunitinib. Случаи MRONJ также были связаны с приемом следующих медикаментов: aflibercept, azacitidine everolimus, imatinib, pazopanib, sorafenib, tocilizumab и trastuzumab и описаны (табл. 1). Следовательно, AAOMFS изменила термин этого феномена с бифосфонатно-зависимого на медикаметозно-зависимый MRONJ.

Таблица 1. Список медикаментов, которые могут вызвать развитие MRONJ

Выявление пациентов группы риска

Выявление стоматологического пациента из группы риска достигается путем тщательного изучения медицинской истории, использования структурированного опросника, интервью с пациентом и тесного взаимодействия с предыдущими лечащими врачами пациента по вопросу наличия текущих заболеваний и приема медикаментов на постоянной основе. Хотя, поскольку бифосфонаты могут быть назначены не на ежедневной основе (например еженедельно, дважды в месяц или ежемесячно, или внутривенно раз в год), сам пациент и даже его лечащий врач-терапевт могли не рассматривать данные медикаменты как «лекарства постоянного приема». Даже более того, те пациенты, которые больше не принимают бифосфонаты, все еще находятся под угрозой развития остеонекроза челюсти, но они не упомянут о данном препарате в графе принимаемых лекарств, только если врач-стоматолог не попросит пациента о препаратах, которые принимались ранее. Следовательно, факт приема этих препаратов может быть упущен из виду и пациент из группы риска не будет выявлен. Выявлены ситуации, когда пациент не помнит названия ранее принимаемых медикаментов, особенно если их было несколько, а также онкологические пациенты, которым было назначено множество медицинских протоколов за прошедшие годы. Врач-стоматолог должен быть знаком с показаниями к применению данных медикаментов и искать в надежных источниках информацию о предшествующем приеме медикаментов (например больничные карты), особенно с пациентами, которые страдают от следующих заболеваний: множественная миелома, связанная с метастатическими или остеолитическими поражениями, злокачественные опухоли (такие как рак груди, простаты или легких), связанная с раком гиперкальцемия, остеопороз, остеопения, хронические введения кортикостеридов, болезнь Педжета, несовершенный остеогенез, ювенильный остеопороз, фиброзная дисплазия и болезнь Гоше.

Другая возможная причина невыявления пациента из группы риска – это безбифосфонатные препараты, связанные с развитием MRONJ. Даже те врачи-стоматологи, которые знакомы с вредным воздействием бифосфонатов, могут не знать о данных медикаментах. Таким образом, стоматологи могут упустить этих пациентов, даже если человек или его лечащий врач предоставили полную медицинскую историю. Следовательно, врач-стоматолог должен иметь представление о возрастающем риске развития остеонекроза челюсти, связанным с вышеупомянутыми препаратами, а также быть в курсе последних исследований на данную тему, поскольку, вероятно, в будущем к этому списку вызывающих MRONJ препаратов добавятся новые.

План лечения пациента из группы риска

У пациентов, в прошлом принимавших бифосфонаты или другие упомянутые медикаменты, MRONJ может проявиться после хирургических процедур в ротовой полости, в связи с локальным воспалением, или без какой-либо объективной причины. Также существует риск развития остеонекроза челюсти вокруг давно установленных остеоинтегрированных дентальных имплантатов, и даже если прием бифосфонатов начался намного позже успешной остеоинтеграции. Следовательно, в соответствии с принятым AAOMS протоколом, при работе с пациентами, подвергнутыми внутривенному введению бифосфонатов (bevacizumab, denosumab или sunitinib), следует избегать проведения каких-либо хирургических операций, включая удаление зубов, установку имплантатов, апикальную хирургию и т.д. У пациентов, которые принимали бифосфонаты перорально в течение более 4 или менее 4 лет, но подверженых другим факторамриска развития MRONJ (например долгосрочная терапия кортикостероидами, хроническая анемия, несбалансированный сахарный диабет или другие состояния, влияющие на заживление ран), врач-стоматолог должен рассмотреть необходимость зубочелюстного хирургического вмешательства, включая апикальную хирургию, и если хирургическая манипуляция необходима, то назначение препаратов должно быть рассмотрено с лечащим врачом, наряду с атравматичными процедурами, курсом антибиотиков и местной антисептической обработкой. Некоторые клиницисты проводят хирургическое вмешательство только у тех пациентов из группы риска, чей уровень c-терминального пептида в сыворотке составляет > 150 мкг/м. Во избежание хирургического вмешательства у пациентов из группы риска, клиницисты должны пытаться сохранить их зубы, даже если они считаются не подлежащими восстанавлению; рекомендуемая манипуляция с такими зубами – проведение лечения корневых каналов (или перелечивание, если необходимо), закрытие канала реставрационным материалом (например амальгамой или стеклоиономерным цементом) и произведение декоронации (то есть спиливание коронковой части до уровня десны) (рис. 1)

Рисунок 1 a. Зуб 45, сочтенный невозможным для восстановления из-за наличия буккального перелома. Пациент в процессе лечения препаратом Denosumab, при этом проведение хирургических операций в полости рта противопоказано

Рисунок 1 b. Эндодонтическое лечение и декоронация были проведены в качестве альтернативы удалению

Тот факт, что остеонекроз челюсти может появляться вокруг дентальных имплантатов через много лет после успешной остеоинтеграции (рис. 2), призывает к смене парадигмы. Практика удаления зубов с различными поражениями и установка на их места имплантатов без попытки вылечить зуб должна быть прекращена. Преждевременное удаление и имплантация у молодых пациентов могут привести к последствиям намного позже, когда этот пациент начнет прием (орально или внутривенно) бифосфоната или других способствующих развитию MRONJ препаратов в связи с проявившейся в зрелом возрасте болезнью.

Рисунок 2. Клинический вид остеонекроза вокруг дентальных имплантатов, установленных давно

MRONJ и эндодонтические манипуляции

Апикальный периодонтит

Как упоминалось ранее, MRONJ может проявиться после хирургического вмешательства в полости рта или из-за местного воспаления (например пародонтита). В том числе ONJ может проявиться из-за воспалительного процесса в альвеолярной кости, такого как апикальный периодонтит (рис. 3)

Рисунок 3. Поражение верхнечелюстной пазухи пациента с остеонекрозом, вызванным продолжительным апикальным периодонтитом вокруг зуба 16

Поскольку эндодонтическое лечение само по себе не повышает риск развития MRONJ, в то время как апикальный периодонтит да, повышает, то эндодонтическое лечение показано, особенно до назначения антирезорбтивных препаратов.

Апикальная хирургия

Поскольку все хирургические манипуляции в той или иной мере включают в себя работу с костной тканью челюсти, то есть риск развития остеонекроза после апикальной хирургии у пациентов, которые принимали упомянутые ранее препараты, а также после апикального периодонтита. Стоит также принять во внимание показания для данной хирургической процедуры. Если операция показана, то хирург должен придерживаться методических рекомендаций, описанных выше в разделе о планировании хирургического вмешательства.

Поддесневые кламмеры

В процессе эндодонтического лечения пациента из группы риска врач-стоматолог не должен использовать поддесневые кламмеры для изоляции коффердамом, поскольку использование этого типа кламмеров может повредить ткани ротовой полости и стать причиной MRONJ. В данный момент существуют множественные атравматичные техники изоляции зубов, с использованием кламмеров или без, такие как лигатурное связывание, техники spit dam techniques, восстановление культи под использование наддесневого кламмера и использование проекционной техники подхода к каналам.

Вертикальный перелом корня

Вертикальный перелом корня зуба требует особого внимания, поскольку на данный момент не существует эффективной терапии для сохранения таких зубов. Среди эндодонтически пролеченных зубов, которые были удалены, 10–36% были удалены по причине вертикального перелома корня. Множественные манипуляции в процессе эндодонтической терапии и протезирования могут стать причиной перелома, включая такие факторы, как излишнее удаление дентина, разрушающий эффект химических веществ и ненадлежащие техники обтурации. Факторы, связанные с протезированием, включают дополнительное удаление дентина, создание постоянного стресса в корневом дентине и неправильный выбор внутриканальных материалов. Возникновение вертикального перелома корня у пациента с риском развития MRONJ представляет собой загадку, поскольку удаление пораженного зуба может повлечь за собой остеонекроз челюсти, но сохранение зуба может также привести к MRONJ в связи с воспалением окружающей костной ткани (в дополнение к ухудшению качества жизни по причине острой боли). Вертикальный перелом – единственное показание к удалению зубов у пациентов из группы риска, хотя клиницисты должны придерживаться строгой методологии, включая атравматичные техники (рекомендовано также направление к специалисту), системные локальные антимикробные обработки и избегание заполнения лунки любыми предназначенными для этого материалами.

Как всегда, превентивность – лучший подход к сохранению жизнеспособности зуба, но если это невозможно, то использование минимально инвазивного эндодонтического и протетического подхода обязательно. Минимально инвазивные эндодонтические техники включают консервативную подготовку полости доступа, неиспользование инструментов с конусностью более 6% и избегание больших апикальных расширений. Даже более того, акцент должен быть на инструментах и техниках, которые снижают риск формирования микротрещин. Рекомендовано использование средней концентрации (то есть 2,5–3,5%) гипохлорита натрия. Если необходимо, то возможны кратковременные вложения из гидроксида кальция по показаниям, но на срок не более 1 месяца. В процессе обтурации рекомендовано использование NiTi-спредеров и предварительно подогнанных плаггеров. В ортопедических аспектах следует избегать внутриканальных конструкций или, если это является крайней необходимостью, пространство должно быть подготовлено при помощи удаления обтурационного материала тепловым плаггером. Канал под Анкерный штифт / литую вкладку следует подготовить на максимальную длину, которая не поставит под угрозу апикальный герметизм и излишнее удаление здорового дентина. Вклеивание литой вкладки рекомендовано с вентингом (бороздкой), чтобы избежать стрессов в корневом дентине.

Выводы

Появление MRONJ меняет современную стоматологическую практику. Несмотря на довольно малое внимание со стороны литературы по эндодонтии, сама эндодонтия играет важную роль в предотвращении развития MRONJ при помощи сохранения целостности зубного ряда, правильной подготовки зубов перед началом приема медикаментов и грамотного ведения пациентов из группы риска. Эндодонтическое лечение и декоронация зубов, не подлежащих восстановлению, в качестве альтернативы удалению зубов является сильным инструментом в предотвращении развития MRONJ у пациентов группы риска. Врач стоматолог-эндодонтист должен выявить таких пациентов настолько рано, насколько это возможно, а также MRONJ-поражения. Как было упомянуто ранее, остеонекроз челюсти может развиться через много лет после хирургического вмешательства, даже если процедура была проведена, когда пациент не находился под влиянием антирезорбтивного лечения. Это невероятно важное открытие имеет огромное значение для практикующих стоматологов, поскольку неправильным образом пролеченные в прошлом зубы могут привести к значительным проблемам и страданиям пациента в будущем. Так как пациенты становятся старше с каждым годом, все больше и больше из них могут начать нуждаться в антирезорбтивной терапии. Нужно быть очень внимательным и стараться сохранить естественную структуру зубов, применяя минимально инвазивные стоматологические процедуры для всех пациентов, с целью снижения предрасположенности к вертикальному перелому корня. Наконец, врач-эндодонтист должен учитывать MRONJ при диагностике болей вчелюстно-лицевой области и полости рта у пациентов из группы риска, даже если у него не наблюдается оголенной кости в ротовой полости.

ИСТОЧНИК: Журнал Dental CLUB

Источник