что сделали с медициной в россии
Кто виноват в развале российского здравоохранения
Можно построить новые современные больницы, но где взять грамотных врачей
«Мама умерла от рака 07.12.2020. Только сейчас отошел от горя и могу что-либо писать об этом, рефлексируя.
Я с мамой прошел всю нашу медицину, начиная от терапевта райцентра и заканчивая реаниматологом столичной больницы им. Буянова (бывшая ЗИЛовская). Много что видел и могу сказать. Наша либеральная оппозиция освещает не так и не то.
Медицина развалена. Развалена при нынешней российской власти».
Фото: Алексей Меринов
Далее автор пытается анализировать причины того, почему смертность от онкологических заболеваний высокая, и критикует уже предметно пороки нашего здравоохранения.
Это письмо попалось мне в Фейсбуке, и я его тотчас же разместил в своей ленте.
Такие тексты называют вирусными, потому что они распространяются в социуме, как вирусная инфекция. Людей подобные тексты цепляют эмоционально, и они делятся с друзьями.
Однако я сохраняю критичность восприятия и поэтому задумался о том, что если верен тезис «здравоохранение развалили сейчас», то тогда должен быть верен тезис о том, что «раньше здравоохранение было на высоте».
Это когда наше здравоохранение «было на высоте»? В лихие девяностые, при Ельцине? Когда в больницу нужно было заезжать со своими шприцами и лекарствами? Или, может быть, наше здравоохранение было прекрасным в восьмидесятые, при Горбачеве, когда я работал врачом «скорой помощи»? В моем чемоданчике был набор из пятнадцати примитивнейших лекарств, а для того, чтобы сделать инъекцию, приходилось вскрывать несколько пакетов с многоразовыми стеклянными шприцами — в поисках хотя бы одной острой и некривой инъекционной иглы.
Поклонники СССР тут же кинутся истерить, что «это Горбачев все развалил», но и это неправда! Знакомство с отечественной медициной у меня началось задолго до того, как я стал врачом, потому что в детстве я часто болел. Прекрасно помню дикие очереди из разъяренных мамаш в детских поликлиниках, и малограмотных врачей, которых можно было без особого риска заменить фельдшерами или даже медсестрами, потому что назначения они штамповали по шаблону: в 90% случаев назначали антибиотики. Установить какой-то серьезный, сложный диагноз они в принципе не могли, что тоже было следствием шаблонного мышления, которое в медицине называют фельдшеризмом.
Ну а чего можно было ожидать от профессиональных троечников, которые в медицинский институт поступали только благодаря уродливостям и деформациям советской системы?
Чтобы было понятно, о чем я, напомню тем, кто забыл, выражение «областной разрез». Сразу даже и не поймешь, о чем речь. В СССР была огромная проблема со специалистами в глубинке: не хватало врачей, учителей, ветеринаров, библиотекарей и т.д. Мало кто хотел работать в глухой деревне или убогом райцентре, полгода таская сапоги, облепленные килограммами грязи.
Соответственно, советское коммунистическое государство придумало «областной разрез» — льготы при поступлении для абитуриентов из этой самой глубинки. Чем более убогим и депрессивным был регион, тем меньше баллов нужно было набрать при поступлении абитуриенту из этого региона. Подразумевалось, что получивший льготы после окончания вуза вернется в свой колхоз и будет там творить «чудеса медицины». На практике подобные «ломоносовы» старались избегать такой печальной участи, и всеми правдами и неправдами пытались остаться в большом городе — выйдя замуж или женившись. Народное творчество родило по этому поводу такой афоризм: «У вас прописка, а у нас — пиписка». Простите великодушно за такую скабрезность, но из песни слова не выкинешь.
Те, у кого с женитьбой на «городской» не сложилось, ехали по распределению в свою тмутаракань, но после трехлетней отработки старались сбежать.
Проблема была в том, что это и были пресловутые троечники, которые поступали если не по блату, то по льготам, и по уровню на врачей зачастую не тянули ну никак.
Кроме «областного разреза» были льготы для отслуживших в армии, для тех, кто имел стаж работы медсестрой, для «комсомольских активистов», идущих по «направлению ВЛКСМ». Подавляющее большинство звезд с неба не хватало, и если не имело блата, то пополняло огромную армию «профессиональных неудачников» советской медицины — врачей поликлиник. То есть то самое первичное звено, от которого так много зависит в здравоохранении. И я с работой этого самого первичного звена советской медицины знаком очень хорошо — и как врач, и как пациент. Бригада «скорой помощи», в которой я трудился, несмотря на норму три человека — врач, медсестра, санитар, — состояла из одного человека — меня, сначала фельдшера, потом, после окончания вуза — врача. Ну, я хотя бы всю жизнь был отличником и старался максимально применять полученные знания, а также найти новые, а большинство коллег действовало на «отвали». «Скорая помощь» больному на вызове в 80% случаев шаблонная — назначение инъекции «литической смеси» — папаверин, анальгин, димедрол. Ну если повышенное артериальное давление — могли добавить гипотензивный препарат — дибазол или магнезии сульфат. При любых затруднениях везли в больницу на госпитализацию, чтобы там такие же троечники разбирались в условиях стационара. Поэтому был постоянный вялотекущий конфликт между врачами «скорой» и врачами стационаров. У «скорой» была задача скинуть больного, у стационара — отфутболить. Стараясь унизить коллег, врачи стационаров называли «скоропомощников» извозчиками.
Кроме массы льготников в национальных республиках СССР была огромная армия «блатных» — во все престижные вузы в Узбекской, Казахской, Таджикской, Туркменской, Азербайджанской, Армянской, Грузинской ССР поступали по блату, за огромные взятки или по родственным связям. Если пытаться оценить, то льготники и блатные составляли примерно 80–90% всех студентов в национальных республиках. Разница была в том, что льготники заполняли самые малопривлекательные вакансии, а блатные всегда попадали на самые престижные и хлебные места. Лечили плохо и те и другие. При таких врачебных кадрах говорить о каком-то раннем выявлении онкологических заболеваний в СССР просто смешно. К этому нужно добавить технологическую отсталость Советского Союза. В области медицинской техники мы отставали от Запада примерно на четверть века. Компьютерные томографы, УЗИ, эндоскопы и прочие высокотехнологические диагностические приборы, как раз позволяющие выявить онкозаболевание на ранней стадии, появились в развитых капстранах на 25 лет раньше, чем в СССР.
Однако деградация системы здравоохранения — это деградация прежде всего ее работников. Врачи в России деградируют как профессионально, так и социально! Думаю, что читатели слышали о многочисленных случаях избиения врачей пациентами и их родственниками. Даже при всем вышеизложенном в отношении врачей негативе такое, конечно, недопустимо. Обесценивание статуса врача — это социальная катастрофа. Однако никто не защитит врачей, кроме них самих. Ну в самом деле — кто? Чиновники, которые сделали из здравоохранения кормушку? Или благодарные пациенты? Нет, только сами. Истина «спасение утопающих — дело рук самих утопающих» верна и по отношению к положению нынешних российских врачей.
Но для этого российским врачам нужно понять и выучить смысл слова «солидарность». Они о солидарности вообще не имеют никакого представления. Когда я об этом говорю или пишу коллегам, примерно треть соглашается, а остальные начинают биться в истерике, демонстрируя инфантилизм и эмоциональную незрелость требованиями «удалить и забранить».
Вот это и есть социальная деградация. Каждый сам за себя. Я могу не десятки и не сотни — тысячи примеров привести. Врачи в России неспособны объединиться для защиты своих прав и интересов, даже когда дело касается коллег, работающих с ними в одном учреждении. Поэтому условия труда врачей и отношение к ним пациентов не изменятся.
Однако корни этого явления, и, следовательно, вина не на Путине, Ельцине или Горбачеве, а на советских коммунистах, за 74 года отучивших советский народ от солидарности и коллективизма.
Для того чтобы здравоохранение соответствовало запросам общества, нужен общественный контроль. Это один из инструментов демократии. Но демократия возможна только там, где этот самый «демос» — народ — социально активен. А этого у нас в России нет, и в ближайшие годы не предвидится.
Как должен работать общественный контроль в медицине? И «снизу» — т.е. со стороны пациентов, и «сверху» — со стороны врачей и организаторов здравоохранения. Пациенты должны улучшать здравоохранение не избиением врачей, а письменными обращениями в соответствующие инстанции — департаменты здравоохранения, прокуратуру, Следственный комитет и другие властные структуры.
Врачебное сообщество, в свою очередь, должно научиться правильно реагировать на все эти претензии со стороны пациентов и коллегиально решать, что действительно зависит от врачей и можно улучшить, а что определяется организацией здравоохранения и от врачей на местах не зависит.
К сожалению, такой идиллии в ближайшее время ждать не приходится, потому что ни врачи, ни пациенты не способны к подобным действиям. Почему? Потому что и те и другие — жертвы «ГУЛАГа в головах», т.е. жертвы мышления, сформированного многолетним тоталитарным коммунистическим режимом. Люди называют разные причины деградации здравоохранения: плохое финансирование, оптимизацию (сокращение) коечного фонда, перегрузку врачей поликлиник отчетностью. Но главная причина не в этом, а в «корневом каталоге»: люди с «ГУЛАГом в головах» не способны создать ни сильную экономику, ни качественное образование, ни хорошее здравоохранение. Мышление нужно менять.
«Главное — вообще не ценят человека» Между пациентами, врачами и чиновниками выросла стена. Что не так с российской медициной?
Фото: Алексей Андронов / Ura.ru / ТАСС
В России сменился министр здравоохранения — вместо Вероники Скворцовой руководить российской медициной будет Михаил Мурашко, бывший глава Росздравнадзора. Смена главы министерства произошла на фоне многочисленных скандалов в сфере: врачи в 2019 году проводили многочисленные публичные акции, «итальянские забастовки» и даже увольнялись, чтобы противостоять несправедливым (на их взгляд) порядкам в здравоохранении. Почему нравы медиков, которые раньше считались самым лояльным власти классом, вдруг изменились? Отчего усиливается конфликт между врачами и пациентами и к чему это все может привести? Об этом «Ленте.ру» рассказала профессор социологии и член экспертного совета Всемирной организации здравоохранения Анна Темкина.
«Лента.ру»: У врачей всегда была стратегия — не выносить из избы сор. Сейчас многие начали открыто говорить о недостатках. Что изменилось?
Анна Темкина: У врачей, как и у многих других медицинских работников, существует сильная ориентация на профессию, гордость и достоинство, на то, что они могут справиться с очень серьезными проблемами в соответствии со своими знаниями и навыками. Для них это очень важно. При этом они все больше и больше осознают, что не могут реализовываться как профессионалы. И это основное, что их толкает и на протесты, и на то, чтобы менять работу или пытаться что-то изменить на своем рабочем месте. Они видят и осознают большие противоречия между новыми высокими технологиями и расширяющимися клиническими возможностями, достижениями фармацевтических индустрий и тем, что наблюдают и могут сделать в реальной практике.
Медицина уверенно шагает в ХХII век, а на местах вместо прогресса врачи ощущают регресс, функции и возможности часто сводятся к чему-то среднему. Многие говорят, что они нечто среднее между функциями технического работника и сестринского звена, а функции квалифицированных медсестер — ближе к обслуживающему персоналу.
Фото: Константин Кокошкин / «Коммерсантъ»
Что стало последней каплей? Низкие зарплаты?
Скорее повлиял разрыв потенциальных возможностей с реальностью, который постоянно растет. Это одна из центральных причин недовольства. В одном из наших исследований мы обнаружили, что врачи довольно остро ощущают несправедливость очень во многих измерениях. Усиливается контроль, при этом одна инстанция предъявляет к ним одни требования, другая — прямо противоположные.
Обычно врачи были склонны относиться к этому диссонансу как к сильному дождю, который идет, и сделать с этим ничего нельзя. Но дождь может превратиться в шторм или наводнение, когда нужно что-то предпринимать для спасения. Свою зарплату врачи, конечно, тоже воспринимают как несправедливую. Но не думаю, что это главная причина — скорее, это понятный символ несправедливости и способ донести до общества свои проблемы.
Еще одна особенность последнего времени — в различных социальных сетях все больше и больше врачей организуются в профессиональные группы. Многие из этих сообществ относительно открыты. Часто в них обсуждаются вопросы, о которых еще недавно говорили только за закрытыми дверями.
Профессионалы инициативно обсуждают стандарты лечения, говорят о невозможности реализовывать свои задачи и обсуждают просто клинические случаи. И очень часто это одновременно и разговор о социальной несправедливости. Недовольство все более осознается как системное — не где-то плохой врач, конкретная ужасная больница, а повторяющиеся, то есть системные закономерности.
Среди медиков появилось расслоение: главврачи, приближенные к ним и все остальные. Разница в зарплатах между этими классами может достигать десятков раз. В связи с этим в медицинской среде популярна теория заговора — государство специально внедряет принцип «разделяй и властвуй». Есть основания так считать?
Для социолога не существует «практической» теории заговора — все процессы имеют социальные причины и последствия. Однако, согласно мему «хотелось как лучше, а получилось как всегда», заговор и все его последствия спланировать невозможно, как и в любой реформе нельзя учесть все заранее, — в социологии это называется непреднамеренными последствиями. Однако дискурс заговора существует, и он выгоден — ясно, на кого направлять раздражение, где искать псевдоисточник несправедливости.
У меня нет данных по социальному расслоению врачей. Я бы сказала, что этот тезис скорее медийный продукт. В медучреждениях, с которыми мы сотрудничаем, нет жесткого неравенства в оплате. Мы проводим исследования в организациях практического здравоохранения, видим много врачей на административных должностях, которые первыми приходят на работу и уходят последними. И зарплата у них хотя и выше, но не в разы, и за каждого сотрудника они болеют, и за все несут ответственность. И это обычные государственные учреждения.
Фото: Андрей Луковский / «Коммерсантъ»
В медицинском сообществе есть еще и другая популярная теория заговора. Врачи — буфер между населением и чиновниками. И, мол, чтобы народ мог куда-то выпустить пар, то мальчиками для битья назначили докторов. Эти подозрения — тоже медийный продукт?
Я такое мнение тоже встречаю довольно часто. Но из данных правоохранительных органов, которые получают и анализируют коллеги, видно, что легально, через суды, врачей наказывают довольно мало. О наказаниях много говорят, но реально медики страдают меньше, чем даже сами работники правоохранительных органов.
Медийно врачи у нас действительно представлены как «убийцы в белых халатах», но юридически это не совсем так. Если пар и выпускается, то выпускается он в гораздо большей степени на публику, не имея значительных правовых последствий. Однако врачи чувствуют себя в ситуации постоянного контроля и угроз, о которых им часто приходится думать больше, чем о потребностях пациентов.
А что врач может сделать, если ничего нет?
Хотя бы записать в карту, что в больнице нет препаратов, жизненно необходимых пациенту.
На следующий день этот врач будет уволен или строго наказан, а у него (с большой вероятностью, у нее) — трое детей. Много среди ваших коллег-журналистов тех, кто готов написать что-то, из-за чего завтра он может лишиться работы? Конечно же нет. А почему среди врачей должны быть исключительно герои? Врачи такие же, как и все общество. Я не спорю: индивид способен на многое и на своем рабочем месте, но он очень рискует, если делает это индивидуально. А вот коллективное действие иногда срабатывает. Заступились журналисты за Ивана Голунова — был реальный эффект.
Да, врач сегодня не на стороне пациента. Врач — на стороне государства. Но это — 70 лет советской и 25 лет постсоветской власти, контроля и множественной подотчетности, сейчас еще и экономической. Иного не сформировалось. Не было ни моральных, ни материальных условий, чтобы врач системно вставал на сторону пациента. Врач был и остается зависимым от государства, его профессиональная автономия ограничена. И тем не менее доктора встают на сторону пациента. Мы это видим в наших социологических исследованиях. Профессиональная честь заставляет врачей рисковать. Простой пример: не так уж редки ситуации, когда врачи за счет собственных средств покупают отсутствующее лекарство в больнице. Но часто пациент об этом даже не подозревает.
Фото: Сергей Михеев / «Коммерсантъ»
Врачи этим самым нарушают закон и все мыслимые и немыслимые ведомственные инструкции. В больницах могут использоваться только те препараты, расходные материалы, которые куплены по тендеру. А необходимого препарата, например, нет, и появится он только через несколько недель — а ребенок болен сегодня.
Пациенты даже не подозревают, что врач ради них рискует. Наоборот — пациенты скорее подозревают, что врач не в их команде. И они во многом превентивно правы. Потому что если доктор действительно будет на стороне государства и жесточайших правил и санкций, то потом будет «поздно пить боржоми». Поэтому лучше заранее иметь несколько врачебных мнений, разные мнения из интернета, и с этим идти к врачу.
Докторов такая «осведомленность», конечно, сильно раздражает. Потому что это они семь и более лет клинически учились, а тут человек с улицы заранее сомневается в их знаниях и решениях. Но на самом деле в этом конфликте есть системная политическая составляющая. Потому что здесь речь не о плохом враче и агрессивном пациенте, а о заложенной системе, когда и сверху, и снизу врача подозревают в дурном. И действительно, ему приходится постоянно маневрировать, чтобы соблюсти все законы, нормативы и в условиях ограничений и нехваток все-таки вылечить человека. Система препятствует нормальному взаимодействию врача и пациента в интересах последнего.
А это нормальное взаимодействие когда-то было?
С советских времен в медицине сохраняется патерналистская модель поведения: доктор (представитель государственной системы) знает лучше. Пациент не спорил, а подчинялся — и многих проблем не существовало, то есть они не были видимыми и осознанными. Такая модель современных пациентов уже не устраивает. У пациентов, особенно у тех, у кого есть деньги, — есть и выбор. Он или она может обратиться в частную клинику, может прочитать гайдлайн (руководство по лечению — прим. «Ленты.ру») даже на английском языке и прочее.
Конфликт между доктором и пациентом, который всегда существовал латентно в условиях жесткого контроля и отсутствия профессиональной автономии, сегодня становится более открытым и осознанным. Ибо у пациента появился и доступ к информации, и голос, и свое мнение. И это все очень обостряет и без того непростую ситуацию среди профессионалов.
Тактика жалоб от пациентов, добивающихся справедливости, до сих пор эффективна?
Если со мной грубо будут разговаривать в медицинском учреждении — я могу написать жалобу. И напишу. Но при этом как исследователь я прекрасно понимаю бессмысленность такого действия. Допустим, уйдет моя бумага в Минздрав или Росздравнадзор. Оттуда придет проверка, которая испортит на месяц-два жизнь всей организации. А врач, который мне нахамил, в худшем случае отделается легким выговором. То есть накажут не конкретного доктора, а всю организацию.
Или, напротив, жалоба будет использована для решения внутренних проблем, к грубости отношения не имеющим. Понимая это, я, может быть, и воздержусь от жалобы. Хотя именно благодаря давлению снизу грубости стало в медицине гораздо меньше, никому не хочется получать выволочки от начмеда и заведующих.
Хамство — это меньшая из бед. А если лекарств нет в больнице, не то назначили, не проводят исследований — тоже бессмысленно жаловаться?
Маловероятно, что пациент узнает о том, что чего-то нужного в больнице нет или его лечат не тем, чем необходимо по международным стандартам. Конечно, если он возьмется штудировать медицинские стандарты — тогда, может быть, и узнает. Или он сам врач. Но, скорее всего, врача (коллегу) будут лечить как надо. А простому пациенту объяснят, что есть местный, региональный протокол, закон номер такой-то и прочее.
Фото: Константин Чалабов / РИА Новости
Одна коллега, занимающаяся социальными исследованиями в сфере репродуктивного здоровья, рассказывала московскую историю. Женщина ходила на роды не с доулой (помощница при беременности — прим. «Ленты.ру»), не с мужем, не с матерью, а с юристом — поскольку ее интересовало соблюдение всех прав и всех правил. Но это редкий случай. В целом пациент не знает, каковы его реальные права, что и как конкретно ему должны делать, какими лекарствами его должны лечить, он не знает, например, дженерики это или оригинальные препараты. И откуда ему знать, если сами врачи не всегда успевают отслеживать новые правила, нормативы, изменения правил в закупках, в экономических стандартах и прочее? Исключение — хронические больные, которые 10-20 лет живут со своей болезнью и уже знают ее лучше, чем врач. Тогда — да, такой пациент уже может потребовать: «Раньше мне давали такое-то лекарство, куда оно у вас делось?» И тогда действительно могут быть серьезные разбирательства. Но таких «профессиональных пациентов» все-таки меньшинство.
Недовольные пациенты часто не очень понимают, на что жаловаться, что зависит от врача и организации, а что — нет. Жалуются в результате на все подряд. Плохое питание, отсутствие оборудования, очереди, логистические проблемы — это очевидные проблемы. Но в каком состоянии здоровья вы выйдете из больницы, вряд ли существенно зависит от этого.
В прошлом году медицинскую отрасль сотрясали скандалы: увольняли врачей из ведущих медицинских федеральных центров. Причем не рядовых сотрудников, а профессионалов с регалиями. В этих историях чего больше — битв за кресла или за дело?
Все же это московские истории, поэтому я в них не компетентна, ничего не могу сказать. В столице много денег и других ресурсов, много власти, много престижных мест и конкуренции. В Питере их в разы меньше, поэтому такие события случаются гораздо реже. В Москве это происходит и будет происходить еще чаще. Изменения заключаются в том, что раньше, когда сильные увольняли слабых, последние молчали. Сейчас — заговорили.
Возможно, такие вещи происходят потому, что у нас не ценят профессионалов?
Работодатель, государство. Если нужно освободить место для чьего-то сына или племянника, то потеснят любого профессионала, каким бы уникальным он ни был.
Вообще-то, государство — это мы все вместе. Но у нас понятие «государства» окружено каким-то мистическим ореолом невидимой непрозрачной силы. Это — Кремль, это — чиновники? Это — министерство, Росздравнадзор? В принципе, для врачей высшим органом контроля должно быть их собственное профессиональное сообщество. Более строгого контролера не придумаешь, если врачи отвечают за свою работу перед пациентом и собой, а не перед мистической высшей силой.
А что касается «потеснят хорошего профессионала» — это известное упрощение. Вряд ли к операционному столу допустят чьего-то сына или племянника, который не умеет оперировать: последствия будут на первой же операции. А вот к управлению допустить могут — и это большая проблема. Или действительно потеснят, если два врача имеют равную квалификацию, но один «со связями». Победить в конкуренции с равным поможет властный ресурс.
Фото: Константин Чалабов / РИА Новости
Проблема не в обесценивании профессионализма. Часто отсутствует, например, хорошо налаженный уход за человеком, его должны обеспечивать родственники или нанятая сиделка. Постоянно не хватает работников сестринского звена, которых вообще не замечают как профессионалов, и это сказывается на их зарплате, престиже и мотивации. А именно они могли бы во многом высвободить руки врача — знаний и навыков у них вполне достаточно. Но и им нужна автономия в сестринском деле, разговоры о которой все еще выглядят в наших условиях ересью.
То есть больница в лучшем случае обеспечит квалифицированными врачами и лекарствами. А вот дальше — крутись как хочешь. И это — Санкт-Петербург, в котором ресурсы есть. Что же происходит на периферии?
Я бы сказала, что у нас не ценят не то что профессионализм, главное — не ценят вообще человека. Если пациенту не помогать 24 часа в сутки справляться с последствиями даже не самой тяжелой операции — он просто не выживет. Вернее, у молодых шансы есть. А с пожилыми людьми — беда. И это действительно мало волнует тех, от кого это зависит.
Врачей тоже не волнует?
Они ничего сделать не могут. Врачи почти круглосуточно в операционной, судно выносить за больным и его кормить они не могут. Сиделки-санитарки ухаживают за огромным количеством пациентов и не справляются. Кроме того, исполняя майские указы, многих вывели за пределы медицинского штата, что позволяет не повышать им зарплату. Многие из них очень обиделись на это, посчитали несправедливым, мотивация понизилась еще больше.
В то же время официальная позиция Минздрава: у нас есть отдельные недостатки, но в целом российская система здравоохранения эталонная. Почему?
Я не могу в нескольких словах ответить на этот вопрос. Целый курс надо читать о том, как устроены наше общество и разные социальные институты, в том числе медицина и система здравоохранения. Но, вообще-то, это неготовность брать на себя ответственность. Мало кто может сказать: «Да, я ошибся, давайте сделаем по-другому».
Можете спрогнозировать, что ждет отрасль здравоохранения в 2020 году?
Единственное, что я могла бы ожидать как социолог, — это то, что профессиональные группы будут укреплять свою коллективность и солидарность. Их голос будет звучать громче, они будут ярче и четче формулировать свое недовольство, заявлять о своих требованиях. Если профессионалы будут обретать социальный и политический голос — можно надеяться на позитивные перемены.